http://journal.shouxi.net/html/qikan/yykxzh/zgsqys/2008121021/wz/20081211093208991_449689.html

小青龙汤 临床运用

作者：张 杰 李秋明 张 雷    

作者单位：长春中医药大学

小青龙汤乃仲景所制之方，由麻黄、桂枝、细辛、半夏、干姜、五味子、白芍、甘草组成，其配伍聚收散升降为一体，共同达到解表除饮、平调阴阳的目的，为主治外感表寒、内聚水饮的经典方。原载于《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治篇》和《伤寒论·太阳篇》《伤寒论》。原文40条曰：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之”；41条曰：“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤以渴者，此寒欲去也，小青龙汤主之”。可见，小青龙汤是治疗水气病的重要方剂。个人实践体会，探求《伤寒论》中关于水气病的辨证施治，在临床上是具有指导意义的。现将小青龙汤在水气病方面的运用做一初步探讨。

分  析

小青龙汤证为素有水饮、外感风寒所致。《内经》云：“形寒饮冷则伤肺”。钱潢云：“喘咳者水寒伤肺而气逆也”。

本证主要证候，为恶寒，发热，头项强痛，无汗，干呕，喘咳。或下利，或小便不利、少腹满，或噎，或渴。因风寒外束，又素有水饮内停，外寒内饮，相互搏击于肺，肺失肃降，非咳即喘；水停心下，干犯胃府，以致气机升降失常，故令干呕。或然证是由于水饮之邪随气机升降，无处不到，影响局部组织出现病理改变。如下利，由水饮下迫大肠所致；小便不利、少腹满，由水饮内这，气化不利所致；噎是水饮内停，壅塞于上，阻碍气机，则咽喉有噎塞感；渴，为水饮内停，气化不利，水津不能上承之故；服汤以渴者，为水饮得去，胃阳恢复之象。

现代药理研究表明，小青龙汤选择性抑制I型变态反应的IPR和LPR，通过对组胺的拮抗作用抑制IPR，通过对细胞因子的拮抗作用或抑制病理性细胞因子产生抑制LPR，从而起到免疫调节和抗炎作用［1］。小青龙汤可增强炎症损伤的神经生长因子的修复功能［2］。其可能通过降低L-4mRAN的表达水平，间接降低L-4含量，从而减轻黏膜变应性炎症［3］。

病案举例：患者，男，65岁，九台县人，农民。1979年2月13日来诊，自述患咳喘已数十年，遇冬则发，夏季病愈，近几年春夏频发无度。于1979年2月12日发病，初起着凉感冒，发热，恶寒，体温38℃，无汗，喘咳，吐白沫痰多而稀，呼吸困难喘息抬肩，咽中痰声漉漉，不能平卧，自觉肩背恶寒，胸微痛，面色青暗少华，呈轻度浮肿，精神不振，四肢倦怠，形体消瘦，口唇紫绀，舌质青紫，苔白腻而存，脉弦而无力，3日未大便，小便亦少，不食不饥，食饮喜热。因该患素有水饮内停，复感寒邪，外寒内饮，相互搏击，壅塞于肺，肺失肃降，不能通调水道，可致咳喘痰多，胸闷短气等。治拟外散表寒；内化水饮，宣肺平喘。以小青龙汤加减：麻黄10g，桂枝7g，细辛5g，干姜5g，半夏15g，白芍10g，五味子5g，甘草5g，苏子15g，前胡15g。水煎服，3剂。二诊：汗畅热减，咳喘亦稍平，舌苔白腻而滑，余证同前。上方加杏仁15g，3剂。三诊：汗出热退，咳喘以平，大便已通，稍有思食，但痰多不减，舌苔白腻不化，此乃饮邪与湿交阻于肺胃，肺运迟滞。升降转枢之机不利，饮湿之邪不化故尔。拟以温其寒饮兼化湿滞，于原方去白芍、前胡加莱菔子20g、白术15g、茯苓15g、神曲15g，3剂。药后二便通畅，饮食增进，舌苔白腻已化，咳喘渐平，痰量减少，后以苓桂术甘汤加减，连服月余而愈。

按  语

本方治疗伤寒又兼挟水饮之证，它的病机概括为“伤寒表不解，心下有水气”。“伤寒表不解”，是有恶寒，发热，无汗，身疼痛等太阳伤寒表证存在；“心下有水气”，是指素有水饮内停犯胃，胃气不降，故上逆伤呕；外寒内饮，上射于肺，肺失宣降则咳喘。由于水饮变动不居，可随气机升降到处为患，故可见水寒停于下的小便不利，少腹满；水寒壅滞于上，阴碍气机故噎；水饮内停气不化津的口渴等证。本病辨证的重点在“痰”上，咳痰清衡量多有泡沫，落地成水，或痰凉状如蛋清，肺弦，舌苔白滑而腻，亦为辨证重点。用小青龙汤，外散风寒，内除水饮，为表里双解之剂。方中麻黄，发汗平喘兼能利水，配桂枝则增强通阳宣散之功；芍药与桂枝配伍，功能调和营卫；干姜、细辛散寒化饮；五味子敛肺止咳；半夏降逆化痰兼能止呕；甘草和中补脾；苏子、前胡降气宣肺。以此相合用之多验。按本方《金匮要略》用以治疗溢饮及咳逆倚息不得卧等证。可见本方重点，在于治疗寒饮喘咳，不论表证有无，均可酌情使用。

本方临床用之多验，但它不仅能发散阳气，又能伤阴动血，虽有五味子、芍药之护正，仍不宜久服。

方中麻黄发汗解表、宣肺行水为主药。桂枝助麻黄解表，又能温化阳气，助麻黄行水为辅药。芍药配桂枝以调和营卫。干姜、细辛温脾肺之寒，使脾散精，上归于肺，肺能通调水道，下输膀胱，故水液能在体内正常运行，以杜其生痰之源；半夏燥温化痰，治已成之水饮；五味子敛肺止咳，并防肺气耗散太过之弊，以上均为佐药。甘草调合诸药，以缓和麻、桂、姜辛温刚烈之性。诸药合用，共凑解表涤痰、止咳平喘之功。干姜、细辛、半夏、五味子为治咳喘痰饮之要药。若肺寒偏重，五味子用量宜少于干姜、细辛；若寒饮之咳肺虚者，则五味子用量宜酌加大。

本病例用小青龙汤，辛证重在痰白，质稀。痰白为寒，质稀为饮。唯散痰饮内聚，中阳不运，精微不能上输故口干，气机失其宣达故偶感胸微痛。察其舌苔白滑，燥热之象可以排除。《金匮要略》云：“病痰饮者，当以温药和之”。温，具有振奋阳气，开发腠理，通调水道之义；和，指温之不可太过，应以和为原则，实为治本之法。本方不只能蠲内饮，且能解外邪。病虽发于初复，然辨证明确，何虑温药之不宜。

小青龙汤现代临床应用及药理研究

小青龙汤在现代临床上主要用以治疗呼吸系统多种病症，如慢性气管炎、肺气肿、肺心病、支气管哮喘、支气管肺炎、大叶性肺炎、结核性胸膜炎、慢性鼻炎等。

以小青龙汤加减治疗老年慢性支气管炎急性发作134例，基本方为麻黄、细辛、五味子、杏仁、法半夏、黄芩、白芍、佛耳草、黛蛤散、干姜、紫石英，并随证加减。结果临床治愈68例，有效54例，无效12例，有效率达91.1%。而对照组用法夏素治疗34例，有效率仅46.17%[1]。通过测定用力呼气肺量图平均通过时间（MTT）和用力呼气肺量图部分平均时间（MTTP）来观察加味小青龙汤对虚寒性慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿小气道的变化，其治疗62例，随机分为治疗组和对照组。治疗组用小青龙汤加味，对照组用抗生素，喘重者配氨茶碱。结果症状改善率分别为87.1%和54.9%，P<0.05；临床控制率为25.8%和6.45%（P<0.05）；治疗组治疗前后MTT、MTTP比较，P<0.01；对照组MTT、MTTP治疗前后比较，P<0.05，说明本方疗效优于对照组[2]。 

以16岁以上、秋季必发、不合并严重肺部感染、无严重肺气肿和肺心病的支气管哮喘患者30例为观察对象，以小青龙口服淮进行治疗。结果临床控制2例，显效9例，有效15例，无效4例，总有效率为86.7%。其中22例外源性哮喘患者显效以上10例（45.5%），而内源性或混合型8例中显效以上占12.5%，两组比较，有显著差异，说明本方治疗外源型哮喘疗效优于其他两型[3]。 

?-M华人医生网上家园以本方为主治疗小儿支气管肺炎102例，并设立对照组50例。两组均用抗感染、对症平喘退热等常规治疗，观察组加用小青龙汤。结果两组患儿均痊愈，但观察组治疗时间最短5天，最长8天，平均6.2天；对照组最短7天，最长16天，平均9天。两组治疗时间比较有显著差异[4]。而另一研究报道，治疗组采用西药合小青龙加味，对照组仅用西药治疗，共观察治疗小儿喘憋性肺炎362例。结果治疗组有效率为84%，显效率71.3%；对照组211例，有效率为76.8%，显效率58.8%，P<0.01[5]。

{华人医生网上家园以小青龙加葶苈子为基本方，并据证加味，治疗结核性渗出性胸膜炎35例。结果：服7剂后胸水全部消失者10例，消失75%者14例，消失50%者5例，消失25%者6例，胸闷气促症状均有不同程度减轻，25例体温正常，10例仍有低热。再服4剂后，胸水全部消失者共30例，余5例胸水消失75%[6]。  

以本方治疗17例常年变应性鼻炎患者，其中重度11例，中度6例。全部患者连续服用小青龙汤4周，停用其他药物。结果总体改善率为64.7%，发作性喷嚏、鼻塞、流涕的改善率为68.8%，日常生活障碍改善者未过半数；鼻镜检查鼻粘膜肿胀、水性分泌量显著改善，达68.8%；仅1例出现轻度胃痛。患者对本方评价良好者占66.7%[7]。而另一观察报道亦显示，本方治疗50例变应性鼻炎，结果显效25例，有效18例，无效7例，总有效率达86%[8]。  

除以其卓越的宣肺散寒、平喘止咳功效而广泛用治呼吸系统病症外，本方亦常可用治其他一些病症，如失音、心悸、气胸、急性肾炎、肾病综合征、卡他性眼炎、荨麻疹等，以寒束饮停用其审证依据。 

用小青龙汤加味治疗病窦综合征34例，并设对照组30例，以山莨菪碱、东莨菪碱等治疗。结果中药组窦性心动过缓显效20例，窦房阻滞显效9例，交界心律显效1例，慢─快综合征显效1例，总有效率为91.1%；而对照组分别为14、3、2、0例，总显效率仅为63.3%。5年随访41例，中药组晕厥发生率为3.6%，对照组为8.4%；固有心率阴转率中药组为84.8%，对照组为64.6%；说明中药组远期疗效明显优于对照组。中药组治疗前后超声心动图测定发现，治疗后心搏量轻度增加，心输出量、心脏指数明显增加（P<0.01），并且其PEP/LEVT指标明显改善，几乎恢复正常（P<0.001）。研究者据此认为，本方具有提高整体机能、祛除病理产物、进而达到调节和恢复心脏局部功能的目的，其疗效明显优于对照组[9]。 

以本方加味治疗泌尿系感染8例，全部病例均经尿检确诊。基本方为小青龙加茯苓、泽泻；气虚者酌加党参、北_。结果全部治愈，服药最少者3剂,最多者12剂，平均8剂[10]。 华人医生网上家园4}

以小青龙汤配合脱敏汤治疗药物过敏86例，并设西药对照组（对症支持疗法）88例。结果两组分别近期治愈83例（90.5%）、62例（70.05%），P<0.01；有效者分别为2例和21例；无效者分别为1例和5例。随访2年，两组用致敏药时，复发者分别为10例和74例（P<0.01）。嗜酸细胞和免疫球蛋白观察，中药组治疗前后自身对照及治疗后两组比较，均有显著差异（P<0.01, 0.05）[11]。而对27例结肠过敏患者，以小青龙汤提取物7.5g，日2次，饭后口服，有效率达80%[12]。 

 1）胸膜炎、胸腔积液。陈某，女，59岁。咳喘痰多反复发作4月余，伴胸痛1周入院。曾在美国多家医院求治，用多种抗生素无效。咳喘渐甚，痰多质稀，近1周伴右侧胸胁疼痛，咳嗽气促，病情加重，而回国就诊。诊见神疲乏力，咳嗽痰多，质稀色白，卧则气短，右胸胁疼痛，咳唾转侧左侧亦有引痛。口渴喜热饮，舌淡偏暗，苔白略滑，脉细滑。胸片示陈旧性肺结核伴胸腔积液。诊为悬饮，参小青龙汤加减：炙麻黄、五味子、桂枝各10g，干姜、炙甘草各6g，细辛3g，法夏、杏仁各12g，白芍、桃仁、云茯苓、丝瓜络各15g。水煎服，日1剂。服3剂后，咳嗽、胸痛等症明显减轻，咯痰少，可平卧。以此方加减进服20余剂，呼吸平顺，卧起行走自如，咳嗽、胸痛等症均愈。后以理中丸调理而愈。（新中医，1989，4：18） 

2）慢性支气管炎、肺肿感染。黄某，男，74岁，香港同胞，业医。咳嗽、气喘反复发作20余年，加重2月。自诉有20余年慢支、肺气肿病史，近2月咳嗽气喘加重，在香港多家医院治疗，服西药无效而来就诊。入院时咳嗽气促较甚，痰稀白，不能平卧，夜间因咳喘难眠，唇甲轻度发绀，要求吸氧；纳差，大便干结，舌淡，苔微黄，脉浮略数。方用小青龙汤加味：炙麻黄、桂枝各10g，干姜、炙甘草各6g，细辛3g，五味子、法夏、白芍、北杏仁各12g，苏子15g。服4剂后，咳喘减轻，纳稍增，大小便正常，但仍需吸氧。效不更方，续进3剂，咳喘症状明显好转，不需吸氧，可平卧，但胃纳欠佳。守上方去苏子，加茯苓15g、白术12g，再进12剂，咳喘缓解，精神佳，纳食增加，睡眠好转，二便正常，胸透提示肺部无感染而出院。（新中医，1989，4：18） 

3）老年失音。庞某，男，70岁。声音不扬逐渐加重2月余，自服六神丸、胖大海等药无效来诊。近因外感，遂致语音不出，头重如裹，身重无汗，肢冷，干呕发热，咳而微喘，少腹满闷，舌淡，苔薄白，脉浮。症属肺气郁闭，治宜宣畅气机，温阳散寒，方拟小青龙汤加味：麻黄、法夏、五味子、干姜、细辛、白芍、甘草各5g，桂枝、桔梗、木蝴蝶各10g，水煎服。2剂后，汗出声扬；原方去桂枝，易干姜为生姜10g，5剂而愈，随访1年未复发。（新中医，1993，9：46）

4）老年自汗。张某，女，62岁。自汗5年，不分季节，稍动则汗出湿衣，曾服益气固表药、温补肾阳剂无效。诊见汗出清冷，背心部常有恶寒感，头晕乏力，舌淡，苔白滑，脉沉弦。证属饮邪阻肺，开合失司。治宜温肺化饮，拟小青龙汤加减：麻黄、细辛各3g，白芍15g，干姜、五味子、甘草各5g，法夏、浮小麦各10g，水煎服。服药3剂，汗出减少；再进5剂，自汗止。后以玉屏风散善后，随访数月未复发。（新中医，1993，9：46） 

[按语] 本方为散寒蠲饮之名方，仲景以之治疗表寒里饮及溢饮支饮诸症。由此而知，本方长于温阳化气蠲饮，而并不以解表散寒为其功用之重心。是以饮邪兼表者可用，而绝无表寒纯为寒饮在里者，亦是其适用之的证。古今运用之例，反映了其方所主之重心当是肺系，现代临床将之广泛用于呼吸系统病症的治疗，并取得满意效果。 

平喘效应：大量研究结果表明，本方能有效地拮抗组织胺、乙_胆碱和氯化钡所致的离体豚鼠支气管平滑肌痉挛，并直接松弛平滑肌。可促使小鼠 -受体水平向上调节，亲和力增强，腺_酸环化酶活性增加，儿茶酚胺甲基转移酶活性降低，进而促使cAMP水平升高，支气管平滑肌弛缓。同时对抗异丙肾上腺素所致 -受体水平下降、受体量减少而产生对 -受体兴奋剂的低敏反应。由此可以看出，本方具有显著的平喘作用。

抗过敏效应：实验结果证实，本方对多种因素引起的变态反应具有多环节的调节作用，抑抗体成和过敏介质的释放，对抗过敏介质作用和炎性反应等，由此表现出较强的抗过敏作用。 

其他效应：小鼠致癌抑制实验表明，本方具有较为明显的抑制癌肿形成的作用；能改善肾上腺皮质功能，扩张外周血管，增加血流量等。