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从升降理论溯源探讨张锡纯的升降观

 

http://liuhuabao.haodf.com/wenzhang/50868.htm

发表时间:2009-03-03

发表者:刘华宝

摘要:升降理论肇始于《黄帝内经》,是中医学理论体系的重要组成部分之一。滥觞于历代医家,成熟、完善、系统于东垣、丹溪。张锡纯的升降理论使其进一步升华,其理法方药兼备,对后世医家理论探讨和临床应用具有深远的影响。尤其是对大气下陷证冲气上冲证的深入探讨,发前人所未发,别开生面,足以垂范后学。

升降理论是论述人体气机运动形式为主要内容的理论。芬余氏《医源》云:天地之道,阴阳而已矣;阴阳之理,升降而已矣。这一理论植根于阴阳学说,依附于人体的脏腑功能,阐明了人的生理、病理,运用于疾病的治疗和遣方用药等等方面。升降理论源于《黄帝内经》地气上为云,天气下为雨[1]等自然现象和《素问六微旨大论》气之升降,天地之更用也,……升已而降,降者为天;降已而升,升者为地。天气下降,气流于地;地气上升,气腾于天。故高下相召,升降相因,而变作矣[2]升降运动的基本过程的论述。通过取类比象,进一步引申到人体来阐明人体气机的升降变化。从自然界的升降出入运动化生了万物,类比到人体的气血化生,脏腑功能活动产生了生理和病理变化等等。《素问·六微旨大论》又云出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。故非出入则无以生长壮老已,非升降则无以生长化收藏。是以升降出入,无器不有,故器者生化之宇,器散则分之,生化息矣。故无不出入,无不升降。化有大小,期有近远,四者之有而贵常守,反常则灾害至矣。故曰:无形无患,此之谓也[3]。进一步探讨升降出入理论在人体生理和病理方面的重要性。其中化之大小,期之近远,常守之贵,反常之害是后世医家对升降出入理论发挥的重点所在。历代医家在临床实践中,不断丰富、发展和完善了升降理论,结合左右者,阴阳之道路也。左为阳,右为阴之说,根据阴阳学说的理论,升降理论形成了系统的学说。如唐代王冰专述了升降理论在人体中应用。提出升无所不降,降无所不生的道理。应用于人体谓出入谓喘息也,升降谓化气也说明了呼吸出入、升降气化对于生命的重要意义。李东垣围绕脾胃说明升降运动的作用,后世医家提出了脾胃为精气升降之枢纽[4]的精辟论断。脾胃为一身气机升降的枢纽,脾主升,引导着肝的升发、肺的宣发、肾水上升;胃主降,引导着心火下降、肺气肃降、肾的纳气,这些方向相反的矛盾性运动,将人体维持在一个相对稳定的状态,脾升胃降,相因相制,气机平衡,神志正常[4]。朱丹溪从阴阳的升降既有阳升阴降的一面,同时创立阴升阳降的论点。又把五脏六腑相生相益的关系归于一气的升降,发展了李东垣升降思想。如从脾胃系统的升降运动拓展到心肺之阳降,肝肾之阴升的五脏系统的升降运动。其水火升降之论,心为火居上,肾为水居下,水能升而火能降,一升一降,无有穷已为后世的水火既济观点起到启迪作用。清叶天士秉承于东垣阳气升发和丹溪脾土之阴之论,阐发了脾升胃降,创立了胃阴学说,在治疗方面提出了治胃阴亏宜甘凉通降的法则。这样,升降理论的形成渐臻完善,广泛地应用于临床的理、法、方、药之中。历代医家关于升降理论的论述主要发陈以上三家。如《医圣心源》所言:脾升则肝肾亦升,故乙木不郁;胃降则心肺亦降,故金火不滞……以中气之善运也。而论脾胃为气机升降之枢纽等等。关于对升降理论的探讨和临床实践的验证。当首推汇通派大师张锡纯先生,他对升降理论既有继承,又有发越,足以启后,尤其是他创立的大气下陷的理论和冲气上冲,胃气上逆的观点发前人所未发。且理法方药兼备,论述精当,用药准确,足以启迪后学。

气陷于下,升而举之:考张锡纯《医学衷中参西录》大气之说:大气者,充满胸中,以司肺呼吸之气也。……是大气者,原以元气为根本,以水谷之气为养料,以胸中之地为宅窟者也。……诚以其能撑持全身,为诸气之纲领,包举肺外,司呼吸之枢机[5],故名之大气。大气为内气,呼吸之气为外气。先生遍考医籍,《素问热论》,《金匮要略》,《医门法律》等有所论述,但不详尽。先生细研医经,始得大气即宗气也,其藏于胸中,出于咽喉,具贯心脉,司呼吸之能。综上理论,结合临床实践,先生创造性地提出了大气下陷理论,认为大气下陷,不能司呼吸和帅气行血是该病的主要病机,大气下陷的临床特征以内外上下之气不相顺接为主。表现为气短不足以息。或努力呼吸.有似乎喘,或气息将停,危在顷刻。”“其脉象沉迟微弱,关前尤甚。其剧者,或六脉不全,或参伍不调。[6]以上是大气下陷的主要脉证。出现以下证候的原因是大气下陷或虽陷而又不全陷的病机演变。如寒热往来责之于阳郁则寒,蓄而欲宣则热。咽干系津液不能随气上潮。满闷出呼吸不利,怔仲由心无所附。神昏健忘,是气陷清阳不升所致。至于大气下陷之兼证如小便不利,身冷,消食,疝气等,是大气下陷后心、肺、三焦诸脏腑气机失调而产生的相关病理演变。

有大气下陷之论,便有大气下陷之治,先生结合临床心得和前贤经验,认为大气下陷证的治疗重在于补、升、举。使虚者得补,下者得升,陷者得举,下陷大气复位,才能发挥其主气、司呼吸、贯心脉及统摄三焦气化的正常生理功能,心、肺、三焦气化功能正常,下陷诸证才能得以治愈。先生因此制作了升陷汤,方中以黄芪为主,既善补气,又善升气;辅以柴胡、升麻一左一右引下陷之大气上升;以桔梗为向导,载诸药之力上达胸中,使下陷大气复位。以知母之凉润而制黄芪之性热;如气分虚极下陷,酌加人参补气;或再加山萸肉以防气之耗散;如大气下陷太过,致少腹下坠或更作痛,宜加大升麻用量至4.56g,以增强升提之力。此外,应结合病症,善于变通。全方诸药合用:下者可升,陷者可举,虚者得补,内外之气交相顺接,大气下陷可治愈也。通过对大气下陷证病理演变规律的深入认识,在升陷汤的基础上,又创立了回阳升陷汤以治心肺阳虚者;理郁升陷汤以治气分郁结、经络湮淤者;醒脾升陷汤以治脾气虚极下陷,小便不禁者。凡此诸方,结合先生在气病门的相关论述,可知治疗大气下陷证的一般规律和临证变通的重要性。另外,先生在治喘息方参赭镇气汤条所举第二案中应用桂枝一药“……能降逆气,又能升大气[7]。真独具匠心也。

气亢于上,抑而降之:先生认为胃气上逆,冲气上冲是导致气机失调,逆而亢上的主要病机,与肝有关,进而可影响它脏。因此,针对气机上升太过的治疗主要增循气亢于上,抑而降之的原则,同时兼调其它脏腑。主要有胃气上逆证和冲气上冲证的辨证论治。

阳明胃气以息息下行为顺。胃气上逆其致病之由,或因性急多怒,肝胆气逆上干,或因肾虚不摄,冲中气逆上冲,而胃受肝胆冲气之排挤,其势不能下行,转随其排挤之力而上逆。饮食入胃,则出现上则为胀满,下则为便结……如果误治、失治。即或可致头晕、呕吐、吐衄、咳嗽、喘证、痰饮、惊悸不寐等证。考先生关于胃气不降三则病案,论胃气不降治法和镇摄、参赭镇气、参赭培气、镇逆、升降、寒降、温降诸汤。胃气上逆贯穿疾病始终,与冲气上冲最为密切,涉及肝气、肝火。因此,治疗胃气上逆证应降胃、开胃、镇冲、补虚、舒肝、平肝等法,临证当变通用之。体现亢于上者,抑而降之的法则。

冲脉的生理及冲气上冲证的辨证论治:对冲脉的生理的认识:在《医学衷中参西录••问腹内动气冲气症治法》中指出,冲脉之原,上隶于胃,而胃之大络虚里,贯膈络肺,出于左乳下为动脉。《医学衷中参西录••论冲气上冲之病因病状病脉及治法》云:冲者,奇经八脉之一,其脉在胞室两旁,与任脉相连,为肾脏之辅弼,气化相通……况冲脉之上系原隶阳明胃府,……其脉则弦硬而长。《医学衷中参西录••温冲汤》人之血海,其名曰冲。在血室之两旁,与血室相通。上隶于胃阳明经,下连于肾少阴经。有任脉以为之担任,督脉为之督摄,带脉为之约束。阳维、阴维、阳跷、阴跷,为之拥护,共为奇经八脉。说明了冲脉的起源、循行路线,与其它经脉和脏腑的关系。

冲气上冲证:冲气上冲,可致胃气上逆,表现为饮食不下,进而化为痰涎,因腹中膨闷、哕气、呃逆不止,甚至两肋疼胀、头目眩晕,脉则弦硬而长。病位在冲脉,与肾、肝、胃有关。治疗宜以敛冲、镇冲为主,而以降胃、平肝之药佐之[8]。脉数有热者,辅以滋阴退热之品。冲气上冲之证所致之病,大凡先有脏腑之虚,后有冲气相乘。如镇摄汤所治,系脾胃真气外泄,冲脉逆气上干;参赭镇气汤、薯蓣纳气汤所治之喘系阴阳两虚、阴虚作喘,冲气迫肺所致。余皆如此。吐衄、呃逆、膈食、癫狂痫证、痰饮等。张氏根据多年临床经验,提出了弦长有力之脉谓冲脉的观点。总之,无论病因如何纷繁,病证之阴阳、寒热、虚实多么错综复杂,凡见弦长有力脉象者皆为冲气上逆之弊

针对冲气上冲证,张氏提出了降气平冲为总的治疗原则。在具体运用上,除上述四法外,尚有降气、平冲、安冲、温冲等。

从升降理论的发展过程来看,纵观张锡纯先生的升降观点,既有继承,又有创新。尤其是对大气下陷证冲气上冲证的探讨,其论博大精深,其理意蕴深邃,其法兼备精当,其方空灵,其药精确。为后学多有启迪。

 

参考文献:

[1] 黄帝内经[M].北京:人民卫生出版社,199950

[2][3]黄帝内经[M].北京:人民卫生出版社,1999585

[4] 刘燕池 蒋云娜等.中国中医基础医学杂志[J].19991155

[5] 张锡纯.医学衷中参西录[M].石家庄:河北人民出版社,19773132

[6] 张锡纯.医学衷中参西录[M]. 石家庄:河北人民出版社,197731

[7] 张锡纯.医学衷中参西录[M]. 石家庄:河北人民出版社,197755

[8] 张锡纯.医学衷中参西录[M]. 石家庄:河北人民出版社,1977577