浅析张锡纯对中药之新见

首席医学网      2006年05月21日     

作者：许建中

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　张锡纯是河北省盐山县人，近代名医，温病大家，治学严谨，敢于创新，受现代医学影响，张锡纯对疾病和方药的认识每有新意，兹撷取其对中药的功效、剂量配伍、炮制、药剂制备、服法及中西药结合等方面的新观点阐如下。

　　1 功效有新见                        

　　由于时代的变迁，物候的变化，人们体质的差异，对方药的反应也随之而发生变化。张锡纯指出：“尝细验天地之变化，恒数十年而一变……为医者当随变化之转移而时时与之消息，不可拘泥成方不知变通也。”从大量的实践中，张锡纯对药物的作用不断总结，提出新解，对后世有很大的启迪。如张锡纯清热首崇石膏，认为石膏凉而辛散，有发汗透热之功，对外感发热无汗者可清热透汗，力辨白虎汤无汗之禁。石膏不但可清外感实热，对脏腑实热亦可清解。其用生石膏治脑漏、子宫炎、痔疮等因脏腑实热所致者，以生石膏“且善于治疮，且善于解毒”，治奉天赵某之父，脐旁生痈。“石膏能润痰之燥”，以石膏为君治张某之上焦燥热，痰涎胶滞，喘促异常之证。生石膏质重能降，可治热病胃气上逆、大便秘结之证，而热病伴大便溏泻者则忌用之。生硫磺大热有毒，医者多不敢轻用，张锡纯认为：“硫磺若挟有杂质者有时有毒，若其色纯黄即纯系硫磺，分毫无毒。”“硫磺原无毒，其毒也即其热也。”张锡纯认为，硫磺“但热下焦，性不上”，“温暖下达，诚为温补下焦第一要药”，功胜附子、肉桂，治陈寒痼冷之疾，它药不效者，用之每奏奇功。对虚劳一证，张锡纯认为，“橘红为虚劳温病之禁药”，鳖甲、龟版不可轻用于虚损之证，尤其醋炙后则开破之力尤著，故特别指出“肝虚弱者，鳖甲为禁用之品也”，龟版“醋炙之，若服至一两，必令人泄泻……而与鳖甲同用以误治虚弱之证，实能相助为虐也”。生麦芽能舒肝，“将顺肝木之性”而又“不至过于升提”，对肝气郁结者代柴胡用之既舒木郁又不至于过升，马钱子能强胃助食，为胃弱不能食之健胃妙药，大麦苗可退黄，大剂山茱萸可救脱，功胜人参，且山茱萸不独能敛，更能舒肝，谓：“萸肉得木气最全，酸敛之中大具条畅之性，是以善补肝，又善舒肝。”大剂连翘能发汗，茯苓能止汗，鸭肝治虚人泻痢，竹茹能宣通水道，通利小便等， 此皆有识之见。

　　2  用量破常规

　　药物剂量关系着功效的成败，一方面立法遣药要切中病机，如张锡纯云：“药之所以能愈病者，在对证与否，不在其力之强弱也。”另一方面，又指出：“用药以胜病为主，不拘分量之多少。”故张锡纯在审病辨证的基础上，对重病顽疾，用量常打破常规。如代赭石、半夏为妊娠禁忌药物，张锡纯治一妊娠恶阻，半夏用量达二两，代赭石用量达半斤之多。外感实热，无论有汗无汗，张锡纯多用生石膏。案载治奉天刘某温病，3日用生石膏8斤。治山东海丰杨氏少妇阳毒证，用大黄10斤，煎汤10斤，放量陆续饮之，尽剂而愈。治余某妻之阴寒腹痛，遍身冷汗，不省人事，乌附子用量达4两。治阳虚汗脱，白术用至1斤。张锡纯极为推崇生硫磺温暖之功，对确为阴寒重证者，用之每获奇效。治邻村张氏妇，年二十余，胃寒作吐，医治6个月未效，生硫磺日剂量达2～3两。治一十八九岁青年，胃寒呕吐，单用生硫磺共4斤而病得以除根。治一人年40余，温病后期，喘泻交作，2日内用生山药18两，喘泻皆瘥；用三七末13两，分3次服，治吐血。治一30岁妇人，因阴虚小便不利，积成水肿甚剧。用白芍药6两，阿胶2两而愈。用瓜蒌仁4两炒熟捣碎煎汤治高某子年12岁之温病结胸证。此皆非常之病，需非常之量，乃能为功。当然张锡纯用药也不是一味重剂，如论远志“功能理肺、敛汗、固肾”而品味“觉其味酸而实兼有矾味……因用此药，若末服至二钱可作呕吐……是以愚用此药入汤剂时，未尝过二钱，恐多用之亦作呕吐也”。六一散为治疗暑证常方，张锡纯认为暑证南北有异，其配伍当根据病情斟酌变通，“盖南方之暑多挟湿，故宜重用滑石，利湿即以泻热。若在北方，病暑者多不挟湿，或更挟有燥者，若亦重用滑石以利其湿，将湿去而燥愈甚，暑热转不易消也”。故甘草、滑石之比当因地、因人而制宜。正如张锡纯认为，“凡用人成方治病，其药味或有不动，然必细审其药之分量，或加或减，俾与病机相宜”。是张锡纯善读古人之书，谓：“古人之书，不可不信，又不可尽信。”要在医者临证之权变。

　　3  炮制有匠心

　　药材的炮制关系到药物的性能功效。张锡纯非常重视药材的炮制，并有独到见解。如半夏为燥湿化痰、降逆止呕之品，张锡纯认为市售半夏均用矾制，于胃家不利，故“每于仲春季秋之时，用半夏数斤，浸以热汤，日换一次，至旬日，将半夏剖为两瓣，再入锅中，多添凉水煮一沸，速连汤取出，盛盆中，候水凉，净晒干备用”。用治呕吐，“无论呕吐如何之剧，未有不止者。盖古人用半夏，原汤泡七次即用，初未有用白矾制之者”。对市售者，则先用微温水淘尽矾味，再入煎剂，则无碍于胃，此乃经验之谈。关于炮姜，张锡纯谓：“不知炮之则味苦，热力即减，且其气轻浮，转不能下达。”故治中寒，取干姜而不用炮姜。至于矿石、贝壳类药物，张锡纯认为多宜生用，煅之每能改变和破坏药性，失其本来作用。如代赭石“生服则养气纯全，大能养血……若煅用之则无斯效，煅之复以醋淬之，尤非所宜。且性甚和平，虽降逆气而不伤正气，通燥结而毫无开破，原无需乎煅也”。硫磺“制熟则力减，少服无效，多服又有燥渴之弊，服生硫磺少许，即有效而又无他弊也”。磁石“煅之则磁性全无，不能吸铁，用之即无效”。朱砂“无毒，煅之则有毒”。 “龙骨若生用之，凡心中怔忡，虚汗淋漓，经脉滑脱，神魂浮荡诸疾，皆因元阳不能固摄，重用龙骨，借其所含之元阴以翕收此欲涣之元阳，则功效立见。若煅用之，其元阴之气因煅伤损，纵其质本粘涩，煅后其粘涩增加，而其翕收之功则顿失矣。用龙骨者用其粘涩，诚不如用其吸收也。明于此理，则龙骨不宜煅益明矣”。 “龙骨、牡蛎若取其收涩可以煅用。若用以滋阴，用以敛火，或取其收敛，兼取其开通者，皆不可煅”。张锡纯善用山药补虚，认为宜生用“不可炒用，以其含蛋白质甚多，炒之则其蛋白质焦枯，服之无效”。桃仁用于活血化瘀，不宜去皮尖，且不宜炒用。“桃仁不去皮尖者，以其皮赤能入血分，尖乃生发之机，又善通气分……桃仁生气在于仁，而味苦又能开泄，故能逐旧而不伤新也。夫既借其生气以流通气血，不宜炒用可知也”。玄明粉规范制作，程序繁杂，多不能按要求所制，常以风化硝代之。张锡纯治一少妇躁狂证，属心火痰热俱盛，用朴硝6两，与鲜莱菔同煮，至莱菔烂熟捞出，又添生片再煮，换至六七次，约用莱菔七八斤，将厚朴、芒硝咸味借莱菔提出将尽而后服之，是无正品而用朴硝变通之法也。诸如此类，可供后人借鉴。

　　4 配伍有独到                        

　　中药多复方，合理的配伍可使药物通过相互作用发挥更好的疗效。张锡纯非常注重药物的配伍，一些药对，体现了其过人之处。如张锡纯治热病善用生石膏，石膏与人参相伍，一是人参扶正气，可助石膏退热；二是人参温升，可使下陷之邪热得以升散；三是人参与石膏能使邪热炽盛和热病后期之真阴立复，胜于单纯滋阴；四是石膏性寒，人参性温，又防病热药寒之格拒；五是人参益气生津，石膏清热沉降，能通热结便秘，可代承气。对邪热郁结，腑气不通者，张锡纯常不用承气攻下，而以石膏配代赭石，以石膏清热，代赭石通降，每可获效，且无伤正邪陷之虞。生山药久服，或有滞腻，常伍鸡内金、牛蒡子，通补相济。黄芪性温，知母苦寒，两者相伍“黄芪温升补气，乃将雨时上升之阳气也，知母质润滋阴，乃将雨时四合之阴云也。二药并用，大具阳升阴应云行雨施之妙，膏泽优渥，烦热自退”，以治虚劳，性无偏颇。人参与代赭石相伍，补力可直达涌泉，可防人参温升之性，救脱致气高不返之虞。山药配车前子，一补一利，用治阴虚水肿。用麻黄、桂枝发汗，以今人多虚，故常益以知母、黄芪，使汗不伤正。代赭石与山药并用，和胃降胃之力，优于半夏、秫米，以治胃不和之不寐。对肝胃不和、升降失衡之证，张锡纯常以生麦芽升肝，鸡内金降胃，以还其左升右降之常，且生麦芽能舒肝，使木气条达，鸡内金以脏补脏，令脾胃壮旺，使木土相和，寓意深刻。对元阳疲惫，虚阳外越之证，用附子回阳救逆，每与白芍药相伍，翕收元阳下归宅窟，使虚阳不至飞越。以白芍药利小便，阿胶滑大便，大剂白芍药与阿胶治阴虚水肿，二便闭塞。虚人用补，常合小剂量三棱、莪术以流通气血，使气血流畅，不但补而不滞，且使补力更能发挥功效。“三棱、莪术，补药剂中以为佐使，将有瘀者可徐消，即无瘀者亦可借其流通之力，以行补药之滞，而补药之力愈大也……三棱、莪术与参、术、芪诸药并用，大能开胃进食”。“牛蒡子与山药并用，最善止嗽，甘草与天麦并用，最善润肺”。皆制方配伍之妙，临证之心得。

　　5  煎服有法度

　　医者治病，不独辨证准确，方药合法，其煎煮制备及服法亦至关重要。张锡纯深谙个中道理，对药剂的制备及服法亦颇有见地。如张锡纯善用山药补虚，制一味薯蓣饮治劳瘵及一切阴分亏损之证，若泄泻者则以山药末煮粥服之，“必变饮为粥者，诚以山药汁本稠粘，若更以之作粥，则稠粘之力愈增，大有留恋肠胃之功也”。对虚人经闭，用山药、鸡内金为末常服，既能补虚又能通经，为缓调之法。白茅根性味甘寒，功能清热生津，又能利小便，张锡纯常用鲜者，而煎法为：去净皮及节间细根，锉碎，煎一沸，俟半点钟，视茅根若不沉水底，再煎一沸，至茅根皆沉水底，其汤即成。对癫痫、心悸、怔忡、中风诸证，每用磨取的浓铁锈水煎药。张锡纯清热首崇石膏，对用白虎汤热降而又反复者，即以生石膏为末吞服，效力更宏。“生石膏若服其研细之末，其退热之力一钱可抵汤者半两，若以之通大便，一钱可抵汤者一两”。对热结便秘，用白虎加人参汤，以生石膏为末服之，清热通下，两擅其功，名白虎承气汤。用五味子治咳嗽，需将五味子捣碎，以核中之辛以济皮中之酸，使不敛邪，且辛酸相济，又能顺应肺脏翕辟之性。对热病呕吐不受汤药者，则以梨片或冰膏、西瓜蘸生石膏末服之，以梨片、冰膏、西瓜之甘凉，合生石膏之质重，既能清热又能降胃。大凡用生麻黄，常仿仲景药法，将麻黄先煎七八沸，吹去浮沫，再入他药煎之。对胃气上逆，服药易吐者，一是分次少少服之，二是服药后口含生姜片。对热病重证，汤药常以多次频服，使药力相继，则效果更著。如馏水石膏饮（生石膏、甘草、麻黄）即分6次服，前3次1点钟服1次，后3次1点半钟服1次。他如凡血脉病常辅以红糖水，以红糖能入血分，“送其红糖水者，亦所以助其血脉之流通也”。张锡纯制干颓汤（生箭芪五两，当归一两，甘枸杞果一两，净杭萸肉一两，生滴乳香三钱，真鹿角胶六钱）治肢体痿废或偏枯之脉象极细无力者，先将黄芪煎十余沸，去渣再入余药（除鹿角胶）同煎十余沸，入鹿角胶烊化，黄芪之所以重煎者“为其副作用能外透肌表，具有宣散之性，去渣重煎，则其宣散之性减，专于补气升气矣”，此善用黄芪者。

　　6 中西药合璧

　　中药、西药各有所长，张锡纯受现代医学影响，首开中西药合璧之先河，增强了治疗效果，减少了药物的副作用。如阿司匹林能发汗，配石膏名石膏阿司匹林汤用于外感实热证。他如肺痨、黄疸、臌胀、痛风等急需解表者多用阿司匹林以代汗剂。如案载用阿司匹林一瓦半、生怀山药一两、鲜茅根二两去净皮切碎，将山药、茅根煎汤三茶杯，一日之间分3次温服，每次送服阿司匹林半瓦，以治痛风。 用麻黄三钱，生石膏、滑石各六钱，阿司匹林一瓦，名表里分效汤，分消内外湿热。羚羊角价格昂贵，张锡纯用白茅根、石膏、阿司匹林代替羚羊角。梦遗证，用煅龙骨、煅牡蛎、山茱萸诸收涩药加臭剥（溴化钾）安神宁心。谓：“梦遗之病，最能使人肾经虚弱。此病若不革除，虽日服补肾药无益也。至若龙骨、牡蛎、萸肉、金樱诸固涩之品，虽服之亦恒有效，而究无确实把握。此乃脑筋轻动妄行之病，惟西药若臭剥、抱水（水合氯醛）诸品，虽为麻醉脑筋之药，而少用之实可以安靖脑筋，若再与龙骨、牡蛎诸药同用，则奏效不难矣。” 治沈阳苏某劳嗽2年不愈，动则作喘，予醴泉饮养阴润肺化痰，更加西药几阿苏（山毛榉之木溜油）；对用山药补虚，久服常有满闷之弊者，配以百布圣（胃蛋白酶）以助消化；对阳明燥实之证，以蜂蜜调服留苦（硫酸镁）润下通便，此皆张锡纯巧妙运用中西药结合之典范。

　　（江苏省如皋市中医院药剂科  如皋  226500）