如何配合问诊

这个题目要谈的是在看中医的时候如何配合医生的问诊。问诊是中医诊断步骤中列为第三位的手段。前两位是望诊，闻诊，后面才是脉诊，就是常说的把脉。这三种诊断都是主要依赖于医生自己的能力，通过望病人的神情，言语方式，行走，步态，面色，肤色，发色，皮肤状态，舌头等等；闻病人的声音高低，身体各处发出的气味等等；和感知脉搏的强弱，快慢，浮沉等等，获取病人的信息，以此作出诊断。而通过问诊获取信息，就必须有病人的配合。取决于医生主要用哪类辨证体系辨证，医生着重的问诊内容也不尽相同。这里说的主要辨证体系，是说中医有好几种辨证方法或叫辨证思路。一般而言，可将八纲辨证，脏腑辨证，三焦辨证，卫气营血辨证归为一类。因为这是自从有中医学校和学院以来，教材上所教授和强调的辨证方法。故而院校毕业的中医医生几乎99%都是采用这类辨证思路，所以也就是目前中医界的主导辨证体系。而另外一类辨证思路，却是最原始和最经典的六经辨证 (张仲景)，阴阳辨证 (郑钦安)，和药证方证辨证法。这一类辨证思路可以说是用另外一种眼光和角度看人体的生理和病理，所以也就有它自己不同的药物应用原则。 虽说这两类辨证体系之间并不是完全相反，但它们之间的区别也是非常大的。现在读者就可以知道医生有不同了，他们的不同并非仅仅在于临床经验的多少，而是从行医的思路上就已经很不一样。

(1) 寒和热

医生肯定会问你觉不觉得热，怕不怕冷，或怕不怕风。注意，中医强调的是你自己的感觉。你自己觉得热就是热，觉得冷就是冷，而不管当时是夏天还是冬天，不管周围的人当时觉得热还是冷，也不管量体温的话，你的体温是高还是低。只管告诉医生你自己的感觉。中医医生特别在乎的是你自己的感觉而不是体温表上的标记，这和西医是很不同的。其实，整个中医看重得是病人的主管感觉，而不是仪器或试验室化验的客观检查数据，只要你觉得不舒服，中医就觉得有责任帮助你解决这个不舒服。而不是象西医那样非得得到个所谓的客观检查的结果才能确定个诊断，如果检查了大半天没有任何阳性发现，就说你是神经衰弱。如果你还是唠唠叨叨说你这不舒服那不舒服，他会认为你有精神病 (疑病症)了。从这个角度上讲，中医更将人当“人”，而西医更在意的是“病”而不是“人”。说句粗鲁的话，就是把人不当“人” (而是当个没有生命的机器)。

怕冷对中医特别重要。中医讲有一分畏寒就有一分表症。这是医生区别表症 (病变较表浅) 和里症 (病变位置较深) 的最重要的一个指标。有表症就要用解表的药物，有里症就要用清里的药物。而如果表症和里症同时存在 (实际上临床上更多的是这种情况)， 就要在解表的同时要注意护里，或先处理里症，免得引邪内陷而加重病情。

还有一种感觉是怕风。病人既怕外面的刮风，也怕室内的电风扇，汽车里的空调等。但如果没有这些明显的空气流动，就没有不舒服的感觉。这和畏寒是不同的。畏寒的感觉是病人自己任何时候觉得冷的感觉，你就是用被子将他包裹的严严实实的，他还是会哆嗦。区别怕风和畏寒很重要，因为畏寒意味着你得了表实症，需要发汗解表，常用的药有麻黄汤类；而怕风表明你的体质比较差，需要固表，常用的药为桂枝汤类。如果你同时有汗 (平时就特别容易出汗或现在不时出汗) 那就更是如此了。如果你认为你是得了“感冒”，在你看中医时，就要特别注意将这两种感觉区别开。这比你告诉他你的头痛，流鼻涕，咽痛，手关节痛等这些感觉要重要得多。

临床上常见的是病人觉得身体的一部分感到冷或热。如感到手脚常冰，背部一小部分觉得冷，或腹部某个部位冷；或手脚发热，夜间更甚；或仅仅头发热；或仅仅一个手指头发热，等等不一而论。这些都需要告诉医生。我见过一个病人，他的问题就是只有一只耳朵而不是两只耳朵特别冷，夏天都需要戴帽子。

千万不要觉得你今天看医生的目的是解决其它病，如腰痛啦，偏头痛啦什么的，而不告诉你其它的感觉。对于注重伤寒扶阳药证辨证的医生，常常是通过一个看似不相关的症状而得出一个方证药证的判断，下药后不仅能解决你现在想解决的问题，还将你没有期望解决的问题都有可能同时解决。比如说从手脚常冰，注重六经辨证药证辨证的医生就立刻想到是否有四逆散证。他会立刻考虑你是否有情感方面的，如压抑焦虑兴奋亢进易疲劳脉搏有力和有弦实之相等现象存在。他会以此为切入点，扩大问诊范围，确立诊断。如果有这些现象，他的基本方子就会以四逆散为主了。临床实际是，一旦四逆散证需要的症状得到改善，其它症状，不管是头痛还是腹痛，都会得到极明显的改善。这种时候，医生会感到四逆散就像一把钥匙。一开都开了。当然，注重八纲五行卫气营血三焦辨证的医生得知你四肢冷的时候，他还需要更多的问诊来确定他的阳虚和/或气虚的诊断，而他的处方也就容易滑向右归丸，补中益气汤之类了。

所以，中医的诊断会在数分钟之内，而不需要花费数小时数天，也不需要更多的医疗仪器辅助。

临床上另外一种情况是病人高烧，病人自己觉得热，体温测得也高，但手脚摸起来却冰，甚至冰冷到肘膝以上。这种情况多出现在西医诊断的感染中毒性休克的时候。中医称之为寒厥，这种寒热错杂属于临床上的危急症。病人的性命就在于医生的抬手举足之间了。到底是真热假寒还是真寒假热，是考验中医医生的关键时刻。我们在西方国家行医的中医医生很难碰到这种情况，因为这种病人一般都会被先送往医院抢救。

(2)　出汗

中医特别注重病人是否出汗，而西医几乎不在意这一点。你需要告诉医生是否容易出汗，身体的哪些部位容易出汗；是全身性出汗还是仅仅上半身出汗，仅仅下半身出汗；仅仅手脚心出汗，胸前出汗；汗很清淡，气味不强，还是很黏气味很强；汗无色还是有色，如黄色等。

出汗的意义常和发热相关。出汗而稍发热或不发热多考虑太阳伤风，营卫不和，桂枝汤将为首选。大汗伴高热口极渴而脉搏也洪大显然属于阳明病，白虎汤的应用将提上议程；仅仅是手脚冰冷而手脚心出汗，特别是紧张时出汗，该考虑少阴病的四逆散了。常常见一些肥胖的妇女，易气喘汗出，脚膝酸软。这种人多是家庭妇女，四五十岁以上。一般中医会认为她们属于气虚，用补中益气汤。

一般而言，如果汗出时还有其它一些症状，汗症是比较容易治疗的。有些人唯一的毛病就是汗过多，即多汗症。这种情况相对而言较难。临床上解决这种病症的方剂也比较多而杂，常有出奇不意的方子最终解决这个问题，如五苓散的应用，解释是多汗为水液蓄积的另一种表现 (五苓散本意为治疗水液在体内分布不均匀的病症，即蓄水证)。 另外一些时候也有用四逆散治疗汗出。这种单一症状时，需要医生能从病人身上尽量找出别的支持诊断的蛛丝马迹来决定诊断和治疗。这和断案的过程有很大的相似性。

还要指出的是出汗的时间。如果汗出 (包括发热) 多在午后或夜间，一般注重八纲五行卫气营血三焦辨证的医生会将之当作阴虚火旺，因为午后属阴；而注重六经阴阳药证辨证的医生会将之当作阳虚对待。因为午后阳气开始收敛内存，所以这汗这热都是随着阳气在体内的减少而出现的症状。读者可能会觉得奇怪，怎么会这样，中医不都是一样的吗？但这是事实，之所以会有这种现象，是因为不同的医生对于<<内经>> 的理解不同，正如基督教，天主教，或中正教对于圣经的理解不同一样。本来注重八纲五行卫气营血三焦辨证的医生试一试将之按照阳虚治疗就知道了，但事实是，许多医生并不知道这种情况还可以按照阳虚来治疗。这种现象多得是。但读者需要知道的是你需要告诉医生什么时候你的汗或发热最显著。

(3)　食欲

如果医生问你胃口如何，他想知道的远不是你是否还能吃饭和还能吃得下饭。他需要知道的是，你有没有食欲。有些人感觉到很饿但不想吃饭；有些人根本就没有食欲；还有些人有食欲但吃得少，是由于怕吃多了会胃痛；还有更多的人是忙起来就会忘了吃饭，能连续几顿不吃饭也行，而一旦不忙了或有时间吃饭时，又能吃许多；有时候病人回答食欲蛮好，而实际上指的是正顿饭后喜欢吃零食，而不是说他正顿饭就能吃很多。临床上还能不时见到一些想减肥的病人，食欲一般却还要告诉医生她吃得太多了 - 给医生一个虚假信息。你可千万别这啊。

脾胃为人后天之本，所以有无食欲对于疾病的诊断十分重要。如果病人是默默不欲饮食，所有中医都认为这是少阳证 (病在胆)。如果同时还有口苦咽干，胸胁苦满而脉搏也显弦相，诊断就确定了。人们熟悉的小柴胡汤就是用于这种情况的。如果病人想吃，可吃不下，哪怕是他平常特别喜欢的食物，现在吃两口就再不想吃了，这种情况需要考虑太阴病 (病在脾)。如果同时有腹部胀满感 (腹部不一定膨隆变大)，诊断也可以确定，建中汤应成为基本方。如果病人一吃东西就恶心，还吐蛔虫，那么需要考虑厥阴病，用酸枣仁汤了。

还有一种情况，病人食欲特好，特容易发胖。口味也大，也喜欢喝水。一般老百姓都会说是胃里有火了。医生也容易用清胃火的方药，如三黄片，胃热心火灵，黄连上清丸，有时也用小柴胡汤等。对于降低食欲，这些方子会有一定效果的。但是，临床上，特别是在北美，许多人食欲特好，但没有其它任何提示实火的临床表现。常看到的却是手脚冰，时时轻微身热，易疲劳。这种情况，我们更多地注意病人是否有四逆散证。我们的经验是，对女性想减肥者，应用四逆散的可能性比小柴胡汤多得多。

你还要提醒医生，你吃完饭后，有无腹痛，腹胀，返酸，倒气，呃逆，或噪杂的感觉。这些医生也会问到。但注意区别是痛为主，还是胀满感为主，何为主对于诊断有重要意义。

(4)　口渴和饮水

如果病人口渴伴有小便不利 (指小便变慢，或淋沥不尽，或尿后仍有尿意，或尿失禁，或多尿，或稍喝水就得上厕所等)，小腹有胀满感，伴身热，着重六经阴阳药证辨证医生会注意是太阳病中的膀胱蓄水证，会用五苓散。这种情况对于注重八纲五行卫气营血三焦辨证的医生，有可能想到湿热而用八正散或导赤散之类。少阳病时，病人口渴的同时常常还有其它症状，如食欲不振，两胁胀，口干口苦，急躁易怒，视物模糊或晃动，小柴胡汤是基本方。以上两种病时病人饮水并不多，而且饮不冷不热的水，量也不大。如果病至阳明层次 (即阳明病)，病人会是高热大汗，口渴明显，喜欢饮大量冷水。这是临床上的极端现象，诊断一般不难。

一般来说，病人频繁腹泻，或每天大便次数极多，会导致脱水，就应有口渴。但有些病人尽管如此也不怎么口渴。对此西医是怎么也理解不了但中医认为这属于太阴病了。腹泻而口却不渴，在中医是个极重要的临床信息。中医用理中汤或四逆汤为基本方治疗 (四逆汤和四逆散不是同一个方子) 。这种情况多见于西医的慢性出血性结肠炎，慢性溃疡性结肠炎，慢性过敏性结肠炎，多发性结肠息肉等等。

如果病人口渴而且喜欢喝热水，提示病人为阳虚里寒，病属少阴病和厥阴病了。这种病人其实每次喝的水量并不多，每次喝一点就不想喝了，过一会可又渴了。喝的多，小便次数也就多，但小便清，尿味不强。就像是喝下去的水全穿肠而过，没有进入身体被利用。

还有些病人会回答医生说他喝水多。但仔细询问，知道他喝那么多的水是因为听别人讲人每天得喝八杯子水才能将体内的毒素排出去，并不是他觉得口真的渴。如果读者也是这样作的，就需要告知医生你的真实情况，别误导了你的医生。这里需要强调的是，喝不喝水，喝多少水，都因人而异。听从你的身体给你的信号，觉得渴就喝，不觉得渴就不要喝。别特意强迫你的身体。你也得和你的身体“和谐相处”。

(5)　小便

对于西医来说，如果医生知道你还能解小便，或小便能解出来，他就不会担心很多了。接下来他更注重的是每天小便的量和小便的化学成分。而小便对于中医就不一样了。而对于中医中注重六经阴阳药证辨证的医生，其意义更是重要。医生需要知道的是小便次数是少还是频繁；小便利不利；小便时是否有淋沥不尽的感觉，或尿线缓慢，尿道烧烁的感觉等等。千万别以为能小便就告诉医生说小便 “好着呢”。

(6)　大便

许多人对于便秘的理解是不正确的。他们以为每个人每天都得大便，如果不是如此，就是便秘，就得看医生。他们会想尽办法，吃许多泻药让自己的大便也是每天一次。如果达不到这个结果就心情抑郁，觉得自己得了什么病

其实，便秘真正指的是大便时大便硬结难解，就算你大便一天一次，如果每次排便都很困难，那也是便秘。

中医特别注重大便和小便的关系，便秘时小便正常还是频而长；腹泻时小便变少还是同时也频繁等等。举例来说，如果病人来诊诉全身肌肉痛 (类似于西医的纤维肌炎等)，如果他大小便都正常，我们考虑的药方可能是桂枝附子汤；而如果他大便秘结而小便频，可能需要用白术附子汤 (或桂枝去桂加附子汤)了。这个大便和小便的相对状况对于注重六经阴阳药证辨证的医生特别重要。

如果病人有腹泻，或每天大便好多次而基本上不发烧，需要知道大便这么频繁时，是否同时有口渴。如果大便频繁而口不渴，提示为太阴病的可能性比较大；如果口渴，提示少阴病的可能性比较大了。所以中医在诊断时，特别注重症状之间的关联性。

(7)　发病时间或病情加重时间

一般人会告诉医生自己的病是什么时间发生的，但不一定留意是什么时间加重或缓解的。疾病加重或缓解的时间和发生的时间一样重要。中医是个真正的时空医学，一牵涉到时间，其阴阳状态也就隐含在其中了。比如说中午，是阳气最甚之时，这时出现的生命现象，无论是良好的感觉还说疾病的出现和加重，都与此时阳气最足而阴气不足有关。午后至傍晚，阳气渐渐被收藏而阴气相应渐渐增重。午夜阴气最重，阳气最少，疾病如果在此时增重，就以阴气过重而阳气少为主要原因。从午夜到清晨再到中午的过程中，阳气渐渐增强而阴气渐渐减少。不能说午前为阳，这时发生的疾病就是阳虚；也不能说午后为阴，如果这时发热就是阴虚火旺。

这种一天内的阴阳分布变化也可以推而广之，来推论一年内四季，人的一生，一甲子六十年内的阴阳分布规律。春季 (阴历二，三，四月) 为一年中阳气初发，夏季 (阴历五，六，七月) 阳气最盛，秋季 (阴历八，九，十月) 阳气开始收敛收藏；而冬季为阳气深藏之时。比如说一到冬季就发作和加重的病，必然是由于阴气过盛而阳气不足造成的结果。治疗时需要补阳为主。同样，老年是人一生中的冬季，阳气收敛或理解为因一生的消耗而此时不足。一般的老年病都应理解为是阳气不足 (阴气相对过剩) 造成的。阳气不足为主导。当然，如果因一些特别的临床疾病出现过过度出血，出汗，失精，或长期腹泻，则必然也有阴虚存在。但即使在这些情况下，仍有阳气不足，因为没有足够的阴血转化为阳气。考虑到这些因素，老年病，如老年性白内障，老年性痴呆症，老年性高血压，老年性支气管炎，老年性肺气肿等等。

在研究时间和医学的关系这一点上比西医先进的多。注重六经阴阳药证辨证的中医师比注重八纲五行脏腑卫气营血三焦辨证的中医师更注重时间和病情发展演变的关系。如果是太阳病，一般是中午时分病情缓解 (大约是在上午九时到下午三时)，而夜半加重 。我们人人都知道的感冒一类的疾病多数，当然不是所有的感冒，属于太阳病。如果你得了感冒，你可以留意一下是否中午时分感到好多，而晚上睡觉前后鼻子更塞，头也许更痛， 睡着后还会出汗，然后第二天上午就更好些。当然并不是说感冒都属于六经辨证中的太阳病，这一点现在先打住不详说了。如果是少阴病，病情当是夜间轻而午时重。其它少阳病，阳明病，太阴病和厥阴病都有自己各自的缓解期和加重期，这里不多说了。读者到此只要明白发病时间和病情加重的时间对于中医诊断极其重要就可以了。

以上这些提示仅仅是些例子，目的是告诫大家，如果你去看中医，一定要配合医生的检查和诊断。告诉你的医生你的身体和精神的方方面面。我们大家都习惯了怎么看西医。我们知道无论我们告诉西医医生那里不舒服，医生多会让我们再检查，再化验，才能作出诊断，也才能开始治疗。而在中医那里，一个诊断在你看医生的几分钟内就出来了。不是中医的诊断简单，而是我们中医不需要那么复杂和详细的化验和检查。一个不需要过多的检查手段就能开始治疗的医学还不是个好医学体系吗。