四逆散方证探讨及临床运用 

作者：佚名

伤寒网

文章来源：不详    

关于“四逆”，我在学习《伤寒论》时，怎么也弄不懂。后来，通过身边的事物而通晓，现录于下共同学习：

在学习《伤寒》时，我总想把学到的同周边环境联系起来，在学习少阴阳厥四逆汤类时，我将锅炉比喻人之元阳。时值严冬，早晚学校烧锅炉则暖气热，譬之阳胜则四末温。中午锅炉停烧，则暖气片一会儿变凉了下来，就如元阳之脱，则四肢冷冰。此时宜求本，大剂回阳。也就是烧锅炉，则四肢自温。上述比喻十分形象，我颇为自得。

然学习四逆散之“四逆”时，却无论如何也找不到合适的比喻。恰巧，一日，我在走廊背书，天凉，我便坐在走廊的暖气片上。谁知，坐上去不但不感到暖和，反而冰凉。当时也是烧锅炉的时候，为什么会凉呢？我顺势摸去，却发现奇怪的事，暖气末端冰凉异常，而向心摸去则渐温，到暖气管时，已觉烫手，当时茅色顿开，此不是四逆散之“四逆”吗？阳郁也！如何验证？原来，整个暖气管道中原有的气体全被水挤到暖气的尽头，气体占据空间，热水不能到达暖气片的末端，故而冰凉。此即阳郁于内，气不达外也。如何施治？细心的同学知道，每组暖气片的末端有一铜制阀门，拧开小阀门，放出郁在末端的气体，即调畅气机，直到热水充满暖气片，喷出阀门，此时，即刻关闭阀门，不刻，则整组暖气片热不可近手。我依法操作果效！当时，即对四逆散有了深刻的认识。阳郁解除，则“四逆”自去。感兴趣的可以以旁边的暖气一试。伤寒网

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陈瑞春应用四逆散的经验

张燕　江西中医学院中医系

陈瑞春教授，主任中医师，博士生导师，是江西享有盛名的当代中医专家，从事教学科研和临床实践五十余载，尤对《伤寒论》之学造诣颇深。陈老经常教导学生要“读伤寒，写伤寒，用伤寒，并且要能对《伤寒论》的条文娴熟运用，学得进去，跳得出来”。意思是不要囿于原文原旨，而要活学活用，融汇贯通。我有幸师从门下，更深深地体会到了这一点。在此我仅以老师常用的四逆散为例，遴选病案数则以飨读者。

1 梅核气

梅核气，临床多见于女性，其主要临床特征是咽中如有物梗阻，咽之不下，吐之不出。此为肝气不疏，郁而化火，灼津成痰，痰气交阻而聚于咽峡，每于情绪变化时自觉症状加重。该病多由情志郁结引起，因而用药当以疏肝理气为主，佐以解郁化痰之品治疗。

例1．蒋某某，女，52岁，2002年8月10日初诊。患者自觉咽中梗阻，胸闷，后背疼痛，口苦，夜寐不安，二便正常，舌红、苔薄黄，脉缓稍弦，予四逆散加味：柴胡、枳壳、白芍、香附、郁金、旋覆花、桔梗、杏仁、浙贝、防风、威灵仙各10g，炙甘草5g。7剂后诸症悉减，遂守方加瓜蒌壳10g助宽胸理气之功。继服7剂以资巩固。

体会：梅核气的主要病机为痰气郁结，以喉间梗塞有异物感为主要症状。如上病例，肝气郁结上逆犯肺，致上焦气机不畅，故治以疏肝理肺，兼以降气化痰，同时因有风邪阻络而致后背疼痛，故稍佐防风、威灵仙以祛风通经。尤以旋覆花配香附，理气功效显著。

2 胃痛

中医的胃痛亦称胃脘痛，包括了急慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、胃窦炎、胃神经官能症等多种疾病。陈老经常启发我们胃痛多从肝治，因为肝胃经络相连，胃主受纳，肝主疏泄，脾胃功能的协调有赖于肝气的条达。反之，肝气不疏则胃失和降、食谷不化。所以胃痛不仅要治胃，而且必须治肝。

例2．赵某某，男，72岁，2002年11月1日初诊。罹患胃病数十年。胃镜示：慢性浅表性胃炎。患者近年来纳食不佳，脘腹胀闷，食后尤甚，无泛酸，夜间稍觉口渴，大便软每日一行，舌淡暗、苔薄白，脉细弦而弱。予四逆散合朴姜夏草参汤加味：柴胡、枳壳、白芍、厚朴、法夏、青陈皮各10 g，炙甘草5g，炒谷、麦芽各15g，党参15g，生姜3片。11月8日复诊，诸症悉减，饭量稍增，遂守方继进7剂，后告知服完后神清气爽，食纳大增，仅偶感胃脘稍有隐痛，余无不适。

体会：肝郁犯胃，气机壅滞之胃痛，可以四逆散疏肝和胃，合朴姜夏草参汤温运脾阳，宽中除满，消补兼施。陈老用上述两方合治慢性胃炎而见肝郁气滞者，经治多例均获良效。

3 便秘

便秘为大便秘结，是粪便在肠道内留滞过久，不易排出的病症。但辨证有胃肠湿热便秘，有肝脾气滞便秘，有肺脾气虚便秘，有脾肾阳虚便秘，有血虚阴亏便秘等类型。而临床常见无明显诱因的便秘，陈老多从气滞论治，疗效甚佳。

例3．孙某，女，16岁。2002年11月30日初诊，患者于4年前逐渐出现便秘，数日乃至一周以上行便一次，常靠泻药通便。大便呈羊屎状，无明显便意，伴腹胀，无口干，平素不喜油荤。月经量多，经期长。舌淡红苔薄白，脉平。遂予四逆散合小承气汤治疗，处方：柴胡、枳壳、白芍、厚朴、桔梗、杏仁各10g，炙甘草5g，生大黄6g（后下），火麻仁15g。并嘱其若服药后大便通畅则去大黄。5日后复诊，自述服药初起稍觉痛，现腹胀减轻，大便每日一行，质地正常，初起色黑，后即正常但量较多，纳食夜寐尚可，小便清长。（大黄只放了3次），遂守方加虎杖15g去大黄，继进5剂，大便通畅。近期无反复。

体会：因肺与大肠相表里，肺气不宣则腑气不降，故于疏畅气机的四逆散中佐桔梗、杏仁以宣肺通便，可起到升清降浊的功效。本例因其便秘已逾4年，遂加大黄、厚朴合小承气汤之意，以消滞除满，软坚润燥通便，故而取得满意的疗效。

4 胆结石

胆结石多为湿热邪气蕴结肝胆，渐致气机阻滞，胆腑通降失司，胆汁不能正常疏泄，而炼灼为沙成石。治当疏肝理气，清胆化石。

例4．邵某某，男，61岁。2002年8月5日初诊。右胁疼痛，口干口苦，小便色黄，时有排尿急胀感，余无不适。B超示：胆囊多发性结石并胆囊炎。舌红、苔薄白腻、根部厚腻，脉细涩、尺脉沉。予四逆散合小柴胡汤加味：柴胡、条芩、法夏、枳壳、白芍、郁金、川楝、炒内金、瓜蒌壳各10g，金钱草20g，太子参15g，炙甘草5g。服药20剂后，B起示：胆结石变小，且口干症平。近期显效。

　　体会：胆结石、胆囊炎，大多数医家倾向于以大柴胡汤和解通下，临床验案亦屡见不鲜。但用大柴胡汤的前提，必须是有可下的里实，而此例则无里实之症，故老师嘱以四逆散合小柴胡汤加味治之，多获良效。方中加郁金、川楝、瓜蒌壳疏肝理气，金钱草、炒内金清利湿热以化石。全方组织严密，理法完备，不失为一疏肝理气，健脾和胃，利胆化石的良方。

5 乳腺小叶增生

中医名“乳癖”，多因肝经受邪，经络不通，痰浊内阻，聚而成块。因胸胁为肝经循行部位，故乳癖多从肝治，宜疏肝利胆，软坚散结。而四逆散更是老师的首选方，同时酌配理气散结之品，于临证颇验。

例5．郑某，女，25岁。2002年7月14日初诊。自述乳房胀疼痛月余，经期尤甚。B超示：乳腺小叶增生。白带偏多，大便不调，食纳、夜寐尚可，舌淡红、苔薄白，脉弦缓。给予四逆散加味：柴胡6g，赤、白芍各10g，枳壳、郁金、青皮、香附各10g，橘核、猫爪草、生苡米、蒲公英、金银花、生牡蛎各15g，生甘草5g。21日复诊时自述7月17日月经来潮，乳房胀痛感消失，月经正常，行经第二天左少腹胀痛，现已不痛，余皆正常。遂守方加浙贝10g。8月18日三诊，述乳房已无胀痛，希望用药巩固，遂仍进原方。随访无复发。

体会：对于乳腺增生，现在市场上的成药甚多，而诸多患者又为贪图方便而纷纷求助于这些价格不菲的成药，但往往收效不大。究其原因，这些药多为活血通经如桃仁、红花之类，而忽视了妇女疾病多由情志所生，即情绪波动影响肝气疏泄，致痰浊内阻，聚而成块，故每每不验。陈老抓住病机实质，以四逆散主治，加郁金、青皮、香附理气通络，橘核、猫爪草、浙贝等软坚散结，酌加蒲公英、金银花清热解毒，考虑该患者大便不调，故加生苡米收涩利湿，取得较好的功效。

6 心悸

心悸症用四逆散治疗，似乎有些对不上号，实则不然。因为心属火，肝属木，木火相生，相互为用，若肝气疏泄失常，亦可导致心气不宣，所以用四逆散不失为另辟蹊径之举。

例6．杨某某，男，68岁。2002年5月12日初诊。述心悸半年余，胸闷气闭，晨起稍多粘痰，口干口苦，纳平寐可，夜尿多，大便正常，舌红、苔薄黄腻，脉缓。心电图示：（1）窦性心动过缓；（2）房性早搏；（3）ST-T双向变化。拟方四逆散合小陷胸汤治疗：柴胡、枳壳、白芍、法夏、郁金、厚朴、广木香、青陈皮各10g，黄连、炙甘草各5g，瓜蒌壳15g。4剂后患者告之心悸显著好转，胸闷感消失。继进7剂后，心悸暂无复发。患者因前列腺肥大，故请陈老转治其夜尿频多之症，随访近期疗效显著。

体会：对于心悸，医家多由益心气、助心阳从治，而陈老从疏肝宽胸、涤痰理气治之却数剂取效。似为意料之外，实在情理之中。细观此病例，不难看出其病机为痰气交阻，郁热结于心胸所致，以四逆散疏肝理气，小陷胸清热涤痰，配郁金、木香、青陈皮等加强行气之效，故而达到气顺、痰消、热清的目的。气机通畅，心胸开豁，心悸自然缓解，这种治法机理只有在实践中才能体会。圆机活法尽在其中！

四逆散方证探讨及临床运用
温兴滔 安徽省郎溪县中医院（242100）

摘要：四逆散见于《伤寒论。辨少阴病脉证并治》篇。本方临床运用十分广泛，然历代医家对此方解释却众说纷纭，莫衷一是。本人参阅名家论述，结合临床实践，
对此方证作一探讨，就正于广大同道。

[原文] 少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。[318]

[方药组成] 甘草(炙)、枳实(破，水清，炙干)、柴胡、芍药，上四味，各十分，捣筛，白引和服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，去滓，以散三方寸匕，煮取一升半，分温再服。

[名医方论] 四逆散应该是典型的柴胡类方，何以少阳病篇没有出现，反而出现在少阴病篇。历代医家对本方的解释不尽相同，多数医家只是顺文解释，尤其对方后加减法，难以作出圆满的解释；另有些医家对此提出疑问，如柯韵伯说：“少阳心下悸者加茯苓，此加桂枝，少阳腹中痛者加芍药，此加附子，……不能不致疑于叔和偏集之误耳。”①

郑钦安在《伤寒恒论》少阴后篇13条言：“按少阴病而至四逆，阳微阴盛也。其中或咳或悸者，水气上干也；小便不利者，阳不化阴也；腹痛下重阴寒之极。法宜大剂回阳为是，而此以四逆散主之，吾甚不解。”②

《新伤寒论校注》中载：少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。四逆散方：甘草二两(炙)、附子大者一枚、干姜一两半、人参二两。③

此“四逆散”与“四逆加人参汤”组成一致，仅剂量稍有不同。

另有：少阴病，气上逆，令胁下痛，甚则呕逆，此为胆气不降也，柴胡芍药枳实甘草汤主之。

柴胡芍药枳实甘草汤方：柴胡八两、芍药三两、枳实四枚(炙)、甘草三两(炙)，上四味，一水一斗.煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。④此方组成与四逆散一致，然剂量服法不同，主治亦不同。

姚廷周认为：“考《伤寒论》丸、散、汤剂同名者，药物组成大致相同，且宋本之四味药不能治阳虚四逆，故以底本(即桂林古本)为是。”⑤

此外：《新伤寒论校注》中辩伤风病脉证并治第535条：风病，头痛，多汗，恶风，腋下痛，不可转侧，脉浮弦而数，此风邪干肝也，小柴胡汤主之；若流于腑，则口苦呕逆，腹胀，善太息，柴胡芍药枳实甘草汤主之。⑥此条更明白展示了四逆散与小柴胡汤之关系，笔者认为此条之方证似更符合临床实际。

清·莫枚士在《经方例释》中言：“成氏谓：热邪传入少阴，果尔则加减法中，何以反用姜、附、桂、薤等热物耶？其误明矣。此方之制，截取大柴胡之半，加甘草为之。……是此方乃大柴胡之减法也。”⑦

经方大师胡希恕对四逆散条文亦深表疑义，认为：“验之实践，四逆见本方证者甚少，故本方的应用，不必限于以上所述的四逆，凡形似大柴胡汤证、不呕且不可下者，大都宜本方。”⑧

[方证分析]：四逆散药仅四味，但组合严谨，其中包含的方根有：柴胡、甘草；枳实 、芍药; 枳实、甘草；芍药、甘草；柴胡、枳实 、芍药。柴胡、甘草乃小柴胡汤之雏形，观小柴胡汤加减法，可知诸药可减，唯柴胡、甘草始终不减。《普济本事方》载柴胡散：柴胡四两、炙甘草一两。功能润心肺，止咳嗽，除壅热，解暑毒，推陈致新。治伤寒时疫，中喝伏暑，邪入经络，体疲肌热。

《金匮要略》中载枳实芍药散专治“产后腹痛烦满不得卧”。明《鲁府禁方》载开气散：枳壳、甘草为末，治胁间痛，如有物刺。而芍药甘草汤功专解痉、缓急止痛。柴胡、枳实、芍药则是大柴胡汤的重要组成部分。

这些方根是可以独立运用的小方，若能正确认识其中每一小方的适应证，则四逆散的方证便不难掌握。

此方药仅四味，却寓数方之功。其功效介于大、小柴胡汤之间，其胸胁苦满之状亦介于大、小柴胡汤之间；其证之虚不及小柴胡，实不及大柴胡。小柴胡因其虚，故参、草并用，大柴胡因其实皆不用，四逆散介于其间，只用草而不用参。

四逆散药性中正平和，寒热之性不明显，功用在于疏泄缓急，治邪气郁闭於内，气机失于条达，其肢冷似厥，却并非寒厥，亦非热厥，若强名之，则称为气厥或郁厥。正如《医综金鉴》曰：“今但四逆而无诸寒热证，是既无可温之寒，又无可下之热，唯宜疏畅其阳，故用四逆散主之。”

临床运用此方，不必拘泥于病证之寒热，关键是对柴胡体质及柴胡证的掌握。

四逆散似乎并没有明确的主证，更多的是或然证，其中疼痛与胸胁苦满是最关键的指征。这种疼痛部位多偏胸胁两少腹部，疼痛为胀痛，或挛痛。至于四逆一证，这类病人多半是体质使然，临床常见一部分人，平时并无甚病，但一到秋冬天凉，人未觉冷，而两手已先凉。这即是典型的柴胡体质。柴胡体质的人患病时易出现柴胡证。黄煌教授在《中医十大类方》中对此作出了精确的概括，所谓柴胡证主要由两部分组成：1胸胁苦满；2寒热往来，休作有时。他认为“胸胁苦满” 是柴胡证的必见指征。胸胁部的腹痛、腹满、硬满、触痛、压痛等均包括在内。“寒热往来”除体温变化外，尚包括患者自觉的寒热交替感。“往来”与“休作有时”不单指体温，亦指其他症状的发生在时间上有一定 的规律，或有一定的周期，或是交替发作。临床亦可见部分患者并无四逆表现，用此方而可获效者。

可以说四逆散证具柴胡证的腹痛或胸胁痛。四逆散证为：

1.柴胡证或对疼痛敏感，经常手冷、对寒冷气温敏感，易紧张，或心烦善怒或心境愁郁，肌肉易痉挛的柴胡体质；

2.胸胁苦满，疼痛、腹痛、腹胀；

3.脉弦，舌质坚老而暗，或舌有紫点。

[经验参考]：本方在具体运用时，不必完全拘泥于四逆，胸胁苦满等，但凡患者属柴胡体质，或病证与柴胡带(即肝胆经循行部位)有关者即可灵活选用。

[腹证]中度胸胁苦满，腹壁略凹陷，按之空虚而无抵当，腹直肌拘急，如棒状样紧张，触之白线深陷。主要是两胁下满实，胸膈挛急或积聚。

[类方鉴别]：本方运用当与大、小柴胡汤，逍遥散及痛泻要方相鉴别。此外，其四逆还当与四逆汤之四逆证相鉴别，前者四肢厥冷，不过肘膝，以胸胁苦满、腹痛为主症，后者肢冷过肘膝，以但欲寐，下利清谷，小便清长为主症。

[临证加减]：

1.加半夏厚朴汤称为八味解郁汤，主治胸胁苦满、疼痛，伴胸闷咽如物梗；

2.加黄芩、山栀、薄荷、连翘、称为八味除烦汤，主治胸胁苦满、疼痛，伴心胸烦热、失眠等症；

3.加半夏干姜散，主治胸胁苦满、疼痛，伴干呕、吐涎沫；察工作

4.加平胃散，主治胸胁苦满，伴纳差、餐后脘胀、嗳气；

5.加小陷胸汤，主治胸胁苦满，伴心烦善怒，失眠，烦躁不安；

此外，本方合桃红四物汤即血府逐淤汤，其适应证之广、疗效之佳人人皆知，其中所含的四逆散之功不可轻视；加干姜治顽固性痉挛性咳嗽无明显热象者；加金钱草、海金砂治肝胆及泌尿结石；加四妙散治前列腺炎；加银花、丹皮治阑尾炎；加川断、旋复花治疝气，如此等等，不胜枚举。

[临床应用]
尽管历代医家对四逆散的认识不一，尤其是四逆散的主证不明，更多的是或然证，但四逆散在临床上的应用仍十分广泛，且疗效卓著。

根据报道，胆囊炎胆石症、胆道蛔虫、肝炎、胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、胃粘膜异型增生、胃神经官能症、胃下垂、顽固性腹痛、过敏性肠炎、腹泻、痢疾、呕逆、阑尾炎、阑尾脓肿、肠梗阻、肠粘连、胰腺炎、咳嗽、冠心病、经前期紧张综合征、更年期综合征、月经不调、痛经、输卵管不通、急性乳腺炎、肋间神经痛、肋软骨炎、神经性头痛、三叉神经痛、癫痫、梅核气、泌尿系结石、植物神经功能失调、阳痿、遗精、过敏性鼻炎、皮炎、高热肢厥、流行性出血热休克等均有用四逆散的。

使用范围之广，是其他方剂所不及的。本方临床运用十分广泛，实难以尽述，几乎各系统的疾病，均有使用的可能。据载日本汉医和田家治杂病100人，有50～60人用此方加减，成为其门人之佳话。

[治验案例]：笔者临证用本方化裁治验颇多，兹举数例以示用药心法。
1.阳痿：笔者用此方本方治阳痿疗效甚佳。曾有一周姓患者新婚数日来诊，诉阳痿不举、观其面色无华，形体赢瘦，按一般辩证，当属虚证，宜选桂枝龙牡汤加味，当时为试此方之功效，仅投原方未作加减，不料却有非常之效。

2.小便失禁：张某，八旬高龄，忽小便失禁达半月之久，外院诊治不效，欲行手术探查，患者及家属不从，转我院，邀余诊治，观其人虽年事颇高，却无虚赢之象，非肺肾气虚之证，乃膀胱尿道功能失调，用此方加乌药，数剂而愈。

3.胃胀：潘某，胃胀多年，餐后脘胀，每于下雨前数日尤胀甚，戏称自己可以作天气预报，中西药调治不效。询其脘胀连及两胁亦胀，拟本方加平胃散，数剂而安。

4.脘痛：田某，胃脘隐痛嘈杂多年，胃镜示重度糜烂性胃炎，吾曾屡以半夏泻心汤等方加减，疗效不甚理想，后思其人素多愁善感，思绪不定，有柴胡证，投以四逆散和平胃散，疗效甚佳。然此人并无四逆，冬令不甚畏寒。

5. 胰腺炎：王某，脘腹疼痛3天，急查B超及血尿淀粉酶示为急性胰腺炎，见其脘腹胀痛难忍，连及两胁，以左侧为甚，伴恶心、干呕、呕出大量清涎、脉细弦、苔薄白，脉证均无热象，不宜用大柴胡汤或清胰汤等方。若收之住院恐他人用寒凉剂与病不利。因与患者关系至密，冒险投以四逆散加半夏干姜散，未予其它处理。次日矢气甚多，脘腹痛大减，连服六剂，诸症消失，后以调理脾胃剂善后。

6。眩晕： 龙某，眩晕时作多年，每发则天旋地转，难以动弹，呕吐大量清涎，呼嚎之省不绝于耳。初每以半夏白术天麻汤加味，虽然有效却仍频发。后观其人性情乖戾，改投四逆散一试，病情迅即改善，至今已数年未发。

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