真武汤

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真武附苓术芍姜，温阳利水壮肾阳；

脾肾阳虚水气停，腹痛悸眩闰悌恙。

真武汤原名玄武汤。玄武是古代传说中的北方主水之神。北方寒冷，故玄武主寒水。本方以此命名，说明本方能温化人体之寒水。自然界的寒水可以理解为冰雪覆盖的北极圈，人体的“寒水”又是何种状态呢？“寒”即指机体新陈代谢机能低下，产热不足。既有病人自己主观感到的畏寒喜暖，也有医者客观诊到的四肢冷，脉微弱无力。且患者怕冷并不因天气变化而改变。因为代谢低下，故精神状态也不好，常有“但欲寐”的思睡状态，疲倦感也很严重。不过，也有虚性兴奋而失眠的特殊表现。“水”则指患者体内有过多水分停留。水性喜动不静，可停留在全身各处。因其所停部位不同见症也各异。既有冲上所致的头痛眩晕，如脑震荡后遗症的头痛，高血压、低血压、美尼尔氏综合征的眩晕；又有外渗肢体的水肿、漏入体腔的胸水腹水以及关节水肿，声带水肿，前者又常以心肾疾病多见。至于甲状腺功能减退的粘液性水肿，伴有寒症者，也同样可按此辨治。水性趋下，故也有表现为水样腹泻和带下量多清冷如水者，二者均无秽臭之气味。另外，还有寒水浸渍筋脉的水痛及水润。前者如坐骨神经痛，后者则表现为眼睑闰动、筋惕肉闰，肢体震颤，振振欲擗地及锥体外系反应等。既为寒，故以附子温之，既有水，则以茯苓白术利之，生姜散之，至于白芍，既可止痛，又能利水，《本经》可证。本方与四逆汤同属附子剂，但四逆汤所主乃寒而津亏，且病势急迫。本方所主寒而水停，病势相对缓。临床运用上水肿甚者，有与防已黄芪汤合用的机会。我也曾以此方治肝硬化晚期既有腹水又有腹痛者，甚为对证。

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真武汤新用

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陈瑞春 　　江西中医学院

ｌ 方意新解

真武汤由附子、茯苓、白术、白芍、生姜等组成，其功效为温阳利水。方中附子温肾阳，宜用制附片，且应久煎；苓、术温脾阳；白芍阴柔以制术、附之燥，且合生姜和营卫，其中生姜务必是新鲜的，取其宣发之性，而不能用干姜代之，不然就失去用姜的意义。

《伤寒论》用本方治“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身（目闰）动，振振欲擗地”等症。其实，“太阳病过汗”这个“因”是不尽然的。临床上用真武汤者，未必都是因发汗所伤。换言之，凡阳虚水泛的病机，或水邪泛滥而四肢或通体浮肿者，或咳喘水邪停肺者，皆可以真武汤治疗。

从真武汤温阳利水的作用机理看，是很严格的。然而，从阳虚水停的病机而论，阳虚势必气虚，水泛又损伤阳气。因此，在原方中加人参、芪益气，使全方功能益气温阳利水，较之原方更为完善。临床慢性肾炎、肺心病等，用原方加参、芪益气，更有益于治疗。同时，用真武汤温阳利水，加入防己黄芪汤，增强益气利水之功，亦可在原方中加入桂枝，合成苓桂术甘汤，增强温通效益，对水泛上焦的种种病证疗效更为显著。

2 临床应用

必须指出，运用真武汤应切实掌握“温阳利水”这个大法，不能局限于肾炎水肿。临床上凡是“阳虚水肿（水邪泛滥）”，无论其病在何脏，均可与之。这样就能正确地扩大其运用范围。笔者曾用本方治疗高血压、风心病、眩晕、心动过缓等多种疾病，均以“阳虚水邪泛滥”为辨证要点，疗效都很满意。

2.1 治水肿

水肿应归咎于肺脾肾三脏，肺水者多为急性兼表，即肺气不宣，其病在表；脾肾水肿则多为慢性属里，责之于脾肾之虚；水肿反复发作，“肾功”无损伤，尿中检不出蛋白，又多责于肺肾气虚，从补益脾肾求治，能取得疗效。 

病案举例：王某某，女，52岁，退休纺织女工，1984年4月10日就诊。全身水肿，眼睑下垂，面色虚浮，四肢清冷，脚跗浮肿，甚则下肢及阴尸皆肿，腹胀便软，头晕，精神疲乏，胸闷气短，食纳量少，小便短少，脉细而缓，舌苔润滑而灰。经尿常规多次检查未见蛋白，亦无明显腰痛。心电图亦正常。处方：生黄_20g，防己15g，连皮茯苓20g，白术15g，大腹皮10g，生姜3片，赤小豆30g，海桐皮15g。嘱服5剂，每日1剂，水煎分2次服。

二诊（4月15日）：服上药3剂，自觉浮肿消退，小便增多，而服至4～5剂时，浮肿复起，小便反少，精神疲惫，呼吸气短，食纳少，四肢软倦，脉细弱，舌灰白而润。仔细分析，前用益气健脾利水之黄_防己茯苓汤，3剂有效，何缘后4、5剂时，病未减而症复何故？实因病在肾，治在肺脾，虽前方3剂在益气之中利水，小有疗效，而全方侧重在利水，肾之真阳不足，治肺不治肾，非其治也。故改用真武汤：制附片10g，茯苓15g，白术15g，白芍 12 g，鲜生姜 3片。嘱服2剂，以观动静。

三诊（4月17日）：浮肿几乎全消，精神好转，胸闷心慌如失，步行登五楼亦如常，食纳增加，小便清长，脉缓有力，舌红润，原方继进5剂。

四诊（4月22日）：水肿全消，精神倍增，守方加生黄_20g。嘱进5剂。

五诊（4月27日）：未见反复，精神如常，病机势头已好转，遂从巩固疗效议治。拟用归脾汤加附子。处方：生黄_15g，制附片10g，党参15g，远志10g，酸枣仁15g，广木香10g，白术10g，当归10g，茯苓15g，龙眼肉15g，炙甘草5g，生姜2片，大枣3枚。服3剂后，一切正常。继服20剂，以巩固疗效。

按：本病初始用黄_防己茯苓汤有效，继之无效，深究其理，实属无视阳虚的病机，只治肺脾，且利水过甚；后改用真武汤，应手取效，是切中阳虚水肿的病机，故一服即效，且未见反复。最后以归脾汤加附子，仍不失于脾肾两补，是治本之图。随访3年，病者康复如常

2.2 治眩晕

眩晕多责于痰，古有“无痰不作眩”之说。痰与水同源异流，水泛成痰停饮是病理之常。但又有“无虚不作眩”之说，说明眩晕与虚有关。临床常见的“阳虚水泛”致眩晕是眩晕的主要病机之一，无明显的痰饮之症，其眩晕从阳虚水泛求治，是符合病机的。

病案举例：柳某某，男，52岁，技术员，1984年11月5日就诊。自述眩晕日剧，发作时头眩昏，眼发黑，身体形寒，四肢不温，必饮热水，后方慢慢平静。甚则1日发数次，少则10多分钟，多则0.5ｈ，无法坚持工作。病者形体偏胖，面色青苍，四肢疲乏，大便稀软，脉细弱，舌淡润。血压14.7／9.33 kPa。拟苓桂术甘汤加味：茯苓20g，桂枝10g，白术15g，炙甘草5g，生黄_20g，灵磁石15g。嘱服5剂。

二诊（11月15日）：眩晕有所改善，每日发作1～2次，其他症状未见好转，改用真武汤加味：制附片10g，茯苓20 g，白术15g，白芍10g，生黄_20g，远志10g，灵磁石10g，生姜3片。

三诊（11月25日）：服前方10剂后，眩晕若失，其他症状也好转。脉缓有力，苔薄白润。改用_附六君汤善后。随访多年，未复发。

按：本例眩晕，病机属阳虚水邪上泛。除眩晕之外，所现均为阳虚、脾肾不足之症，故用苓桂术甘汤，只是健运脾胃，小有转机，未能切中病机。后改用真武汤加黄_，稍佐灵磁石之沉降，服之明显好转，真可谓“离照当空，阴霾四散”，肾阳振奋，水邪退却，眩晕自止。用_附六君子汤调理，崇土制水，脾肺俱旺，水能敷布运输，病却身健，取得扶正固本之功。

2.3 治心动过缓

心动过缓属气虚阳虚者居多，或兼见痰饮，治疗有益气通阳、温阳化饮等法。临床所见阴虚者少，但可见心律不齐，心电图示心动过缓，未见心实质病变。用益气通阳法，或温阳利水法可获效。

病案举例：王某某，男，58岁，退休工人，1992年3月10日就诊。经多方检查，确认为心动过缓，心电图除外其他病变。自觉症：头晕，胸闷，精神疲乏，睡眠不宁，容易惊醒，饮食尚可，两便正常。如心率少于50次／min，则头晕，眼发黑，如超过70次／min，即感胸闷、烦躁，血压偏低14.7～16.0／8.66～9.33 kPa之间。脉缓两尺弱，舌淡润。拟益气通阳，用桂枝甘草汤加味：桂枝10g，炙甘草10g，生黄_20g，党参15g，远志10g，柏子仁10g。文火煎0.5ｈ，日1剂，分2次温服。嘱服10剂。

二诊（3月25日）：脉稍有力，早起醒眼时心跳仍只有45次／min左右，精神不振，食纳量少，睡眠不实，面色晃白，大便偏软，小便清长，舌苔白润，脉缓弱两尺无力。处方：红参10g，制附片10g，生黄_20g，茯苓15g，白术10g，白芍10g，桂枝10g，炙甘草10g，生姜3片。嘱文火煎1ｈ，取浓汁温服。

三诊（4月10日）：服10剂后，病者自觉精神好转，头重胸闷明显减轻，早间心律50次／min，最高时60～65次／min，脉缓稍有力，舌淡红 守方附片加至15g，红参改西党参20g。日1剂，温服浓汁。

后因病者下乡，在老家继续服上药，隔日1剂，共服120余剂。于1992年冬来诊，告之病情稳定，一直用原方未作加减，偶尔停药即用单味红参□服。心律保持在60次／min左右，全身情况良好，遂停药。随访至1994年，病情稳定，未见复发。

按：本例心动过缓的病机是心肾阳虚，首用桂枝甘草汤加黄_，取得一定疗效。但视其面容晃白、精神萎靡、眩晕、胸闷等症，一派心肾阳虚之象，故第2诊改投参_真武汤合桂枝甘草汤，服10剂后明显改善症状。

2.4 治高血压

高血压病，一般多为肝肾阴虚，肝阳偏亢所致，治疗多以滋水涵木、平肝熄风为主，临床上肾阳不足，水气上凌，用真武汤温降高血压者，极为少见。因为温药可使阳升，通常可使血压升高，不可猛浪。所以，必须慎于辨证，掌握阳虚的辨证要点。其临床特征，应有全身性恶寒或兼有眩晕、浮肿、便溏等，脉应虚弱，舌苔白滑，舌质青淡，如有上述特征，用温降高血压的方法是适宜的。

病案举例：黄某某，女，49岁，干部，1990年3月15日就诊。素有高血压病史，血压持续在22.7～25.3／12.0～14.7Kpa 之间。屡用复方罗布麻片、利血平、降压灵、尼群地平、心痛定等药，血压未能降至正常。近半年来，病者感觉精神萎靡，头目眩晕，全身疲惫，身形恶寒，比常人怕冷，经常下肢浮肿，小便短少，食欲减退，脉象沉细弱，舌体胖大、苔淡白滑润。综上诸症，病属肺脾气虚，肾阳不足。应益气补脾、温阳利水为法。拟真武汤加味：制附片10g，红参6g，茯苓20g，白术10g，白芍10g，生黄_15g，牛膝10g，灵磁石15g（先煎），生姜3片。每日1剂，试服2剂。

服上药2剂后，病者精神明显好转，自谓全身有一种温煦之感，食欲增进，小便量增，浮肿消退，血压20.2／10.7 kPa ，脉沉缓有力，舌苔薄白。嘱守方5剂后，其病如失。脉沉缓有力，舌苔正常，血压18.0／10.0 kPa 左右，遂停药观察。半年后随访，未服降压药，血压正常。

按：临床上用温药降高血压是针对“肾阳不足，水气上凌”的病机，温阳利水，使之阴霾四散心阳振奋，肾水平持，使失调的阴阳趋于平衡，血压自然恢复正常。尽管此种病例少见，但一旦遇有，非用温降莫效。又因其与肝阳偏亢，迥然有别，故必须严格掌握，不可粗疏。

2.5 治风心病

风湿性心脏病，由于风湿的缘故，长期缓慢地对心脏功能的损害，病者身体的虚衰是无疑的。临床所见，此类风心病阳虚者居多，用温阳药治疗是符合病机的

病案举例：黄某某，女，63岁，回族，退休工人，1987年4月就诊。从事纺织工作多年，一贯有关节疼痛的风湿病史，多次查抗“Ｏ”、血沉均高于正常值，并可闻及心脏?级杂音。经各种检查确诊为风湿性心脏病（二尖瓣狭窄并闭锁不全，心功能三级，心房纤颤）。就诊时症状：心慌心悸，胸闷，气短不足息，颜面苍青，形体消瘦呈慢性病容，轻度浮肿，两下肢午后浮肿逐渐加剧，至午夜双脚不能步履，膝以下至脚底浮肿，按之凹陷不起，小便短少色清，大便稀软量少，食纳不馨量少，夜不能平卧，背恶寒怕冷，容易感冒，终日卧床。脉沉细弱、间歇，舌质淡润、苔白秽腻。拟真武汤加减：西党参15g，生黄_30g，制附片20g，茯苓20g，白术15g，汉防己10g，海桐皮20g，玉米须30g，生姜3片。日1剂，文火煎1ｈ，分两次温服。偶尔心跳过速，配以速效救心丸、心宝，或狄戈辛，病情得以控制，即停药，在服上述汤药时，辅以本院研制的“健脾益气冲剂”，日一小包，早间空腹服。

按：用参_真武汤治疗风心病，取得很好的临床疗效。本案用此方先后治疗7年，病情稳定，身体好转，并能持轻微家务，显示了它的临床疗效是可靠的。可以认为，本方是风心病属心肾阳虚、肺气不足的主方之一。诚然，风心病临床上也有气阴两虚、湿中挟热者，则不在此限，另当别论。

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真武汤治验肩周炎1例

王玲 魏玮 2005-12-13 13:09:43 中华中西医杂志 2003年2月第4卷第4期

真武汤出自《伤寒论》，由茯苓、芍药、生姜、白术、附子组成。本方具有温阳利水之功效。凡符合阳气虚衰，水气泛溢病机，用之皆有较好效果，笔者在临床中灵活运用该方取得了较满意疗效。

1 病案简介

患者，男，70岁，1999年11月15日初诊。患者素有晕眩，时或振振欲倒。10日前因受外寒而感周身疼痛不适， 右肩尤甚，无寒热。就医诊断为“肩周炎”，给予“消炎痛，强的松”及中药、针灸、烤电等治疗，1周余，诸证不减而反重。周身疼痛及于四肢肌肉，右肩活动不利，身 目 闰 动且沉重不适，以四肢为甚，头眩欲擗地，心悸，小便不利，时畏寒，舌淡白，苔白稍腻，脉沉无力，余诊之，此为《伤寒论》真武汤证。

处方:制附子15g，茯苓45g，白术30g，芍药45g，生姜45g，以水600ml，煮取300ml，煎汤3次服，日服1剂。

18日再诊，自述服药后诸证大减，偶感筋肉跳动。此为余邪未尽，阳气未复。故按原方再服3剂，方法如前，药尽病愈。

2 讨论

此乃阳虚水泛，寒湿浸渍筋肉之证。《伤寒论》84条云:“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸、头眩，身目 闰 动，振振欲擗地者，真武汤主之。”又316条曰:“少阴病， 二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，真武汤主之。”观此与本证甚为合拍，故用真武汤温阳化水之剂而收效。