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Millwoods Acupuncture Center
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来源:复兴中医网

http://www.fuxzy.cn/viewthread.php?tid=1262&extra=page=7

 

步入中医之门      道少斋讲稿

 

第一讲 从“中医有用吗”说起

 

----说几个真实的故事

在临床带教中,常常有学生这样问我:“老师,中医有用吗”?我回答:“有用!”。学生又会问到:“那为什么有那么多学西医的人看不起我们学中医的呢”?

一些毕业多年的学生中也有人在若干年回到母校见到我时,这样对我说:“老师,我们学中医的真的被西医看不起,中医的疗效太不肯定了,在医院我们没地位”。

我想这样的问题在年青的爱友中一定也有人想问我!

中医真的疗效不肯定?!真的不被西医所看起?!还是我们自己缺乏信心,自己看不起自己?没掌握中医真谛,没有发挥中医的优势 ?我不做答复!我只和大家讲几个真实的故事,让大家自己思考。

1.故事一----西医大教授虚心抄方

这事的主人翁是某前医科大医院的心内科主任,该省心血管专业第一把交椅,留美的博士,他是美国心血管学会的老派会员(我们暂代之以A教授吧),他带的博士,出国进修学习只要他写上一个推荐信,去美国就象走亲戚一样容易。

在该省医界工作的人不知道他,那和中国人不知道***没区别,呵呵。

听有些中医界的老一辈说,A教授当初是该省反对和岐视中医代表,是一个顽固中医岐视者,这话可能有水份,我不信。为什么?这位老教授常常讲座,我听过他的很多课,每次只要是中西医结合的学术会议他都会讲到中医是非常了不起的一门医学。他常常将这么一个例子来说明,说某省级干部的家属在他的手中住院,病情很重,病人做了气管切开,肺部感染不能控制,无法撤机,痰液粘稠,西医用尽了抗生素、雾化等也不能有效的控制感染。于是家属提出中西结合治疗。这A老教授便看了中医书,书中有个二陈汤,是化痰的,呵,他不知中医还要辨证。用下去了,有没有效,我不说大家也知道!没效了,那省级的大干部请来的中医学院的某名教授,教授便起手开了一个沙参麦冬汤,不想2 天病情大为好转,痰很快就变稀了,排出顺畅了,肺部感染也就很快好转,呼吸功能就不用说了, 很快病人脱机了。这心血管的老教授便放下架子请教中医为什么,当然了,得到一句--辨证施治!于是乎,这位西医的名牌教授就认真的学起中医来。并且每场讲座都会说到中医之精髓在于辨证施治!

两年前,从他的手中转过来一个扩张性心肌病的病人,病人重度心衰,全身高度水肿,胸水、腹水。西医治疗两个月,当然西医的那一套全用尽了,效果不好。这病人自动要求转中医院中西医结合治疗。这病人是我管的。进来的时候全身高度水肿,胸闷气促,端坐喘息,每天小便量只有300ml,每天推200Mg速尿也不过500ml尿量,稀释性低钠,房颤,心胸比率70%,心脏超声检查也是非常典型的,瘀血性肝大,肺部感染,当然营养状况也非常差。可以这么说---行将就木了。我们采用了中西结合的办法,西医也就是西地兰、硝普钠、多巴胺、氨茶碱等等西医院常用的一些东西。在此基础上我们予中药治疗。经过辨证,施以全真一气汤,效出意外,从用方的第3天开始,患者每天不用速尿,尿量在2000ml以上,而且电解质监测没出现低钾、同时低钠迅速的得到了纠正,用药半个月,患者体重减轻40斤,呵,那40是什么,是水!各种证状得以基本缓解。

时我们请那心血管的名家来会诊另一位病人,他提起了这个病人,问转到我们医院效果怎么样?是否已经死亡。我们告诉他病人情况现在很好,他非常惊呀。看过那病人,A老教受要学生们拿来病历,从口袋中摸出一个笔记本,把我们一本病历的中药处方全抄下了。并对跟随他的博士后说,中医是一门了不起的医学,有空的时候你也应该努力学习!。当时我们的一个老教授和他戏言,我们请你会诊给你400元会诊费,你抄我们的方要留下200元买方费!呵,后来我们科有同志在他们那进修回来说,他们现在治疗难治性心衰,也主张用中药。用的方就是那个全真一气汤。这没眼见,不知是实否?但在以后我听老教授讲心血管病的时候,每说到心衰的治疗,他都会说别忘了中医有个参附汤效果非常好(这老先生可能不识全真一气汤,全真一气汤中有参附汤的组成)!

目前他带的一个博士后(教授职称)和我很要好,就我所知他所做的工作就是中药治疗顽固性心衰的课题!一个西医的大名家确热衷于中医的研究,说明什么呢?

真的是所有的西医在岐视中医吗?我看不是。关键在于你是否看好病!你看不好病,就是你是留学的西医,同样没人看起! 看的好病,中医又怎么样,同样是吃香的,喝辣的!

爱友Originally posted上周向我提的问题:“为提高中医的地位,您认为(或建议)每位从事中医工作的医生应该作出怎样具体的努力?”我的回答是:“呵,最重要的是你得拿出疗效,看好病,特别是一些西医没好治疗方法的病!

你还怕西医看不起你吗?

  提问一:中医治疗心衰从那几方面入手?

  提问二:你知道全真一气汤的组成吗?

  提问三:心衰中医最常见的证型是什么?

2.故事2---被自己的孩子骂

每个人在一生中可能会被很多人骂过,被父母骂,被老师骂,被仇人骂?可是真能让你刻骨铭心,给你以触动,鞭策你的骂有多少呢?

我从十四岁开始学习中医,在临床上多年,常常很自负,为什么,看过很多疑难病,也取得是过不少好的疗效。可我是真的自信吗?

我的孩子很小的时候有一次生病,那时我在外读研,孩子的妈怕影响我的学习一开始没告诉我,孩子病了近一个月,发热不退,在我们老家的省立医院诊断治疗,最后什么也没确诊,只能告诉孩子的妈妈可能是血液系统病,孩子的妈是学西医的,一听这就急了,一个长途,我是学业不要了,也没请假,立即就飞回家!

回家看完孩子的所有检查结果、病历资料,我傻眼了,我也弄不清是什么病!

怎么办?中药。辨证施治,蒿芩清胆汤加减,这是我们中医长项。3天热邪全退,孩子的精神就来了,慢慢的调理一切就没事了,从此这孩子一般生病,都要中药吃,为什么,一个月的病,他打针打怕了!

8岁的时候,这孩子又病了,上学淋雨了,高热、畏寒、咳嗽,体温40℃,正值热天。带到医院一检查,呵,白细胞、中性很高,胸片呈支气管肺炎征象。病重了,不行,还是先用点西药吧!怎么办!抗炎、补液,总是要做的吧。大天热不补液可不行,高热会脱水呀!

常言到靠山吃山,靠水吃水。带到内科吧,给他开点药,其他的床位费、治疗费也就省了。呵,大家会笑话我这教授思想境界不高。

可是问题出来了,这孩子长的很胖,加上高热脱水,静脉根本不显,内科的护士可不能和小儿科的护士比,打小儿静脉针那就会差一点,连扎了好多针,没进去

这孩子可不干了,从床上跳起来对着我骂:“你还什么大博士、大教授,狗屁,一个小小的发热,你给我打什么针,看看,123456……这么多针,我不打了,你给我吃中药!”说完从病房跑出去了。护士们是满脸愧容,可我脸也挂不住。是呀,学了中医这么年,这么一个病怎么就不敢单用中药治疗呢?

没办法,孩子不打针,只好开中药了,一剂新加香薷饮下午5时服下,8时热退净。发热再也没反复!

众位爱友看完,可能会感到教授是在说笑。

呵,我是要告诉你,有很多时候,并不是中药的疗效不好,也不是你没掌握中医的辨证,问题是在于你不自信!!!记住,一个学科的兴旺,与那个学科的自信有关。中医学的载体是我们每个从事中医的医务工作者!我们要是丧失了信心,结果会不想而知了,当然就会认为中医没用了!

3.故事3---心衰巧用桂枝汤

爱友联想的风,在上周给我提出了个问题:“我是中医专业毕业,尽管是系统的学习很多的中医知识,但在临床中的运用并不是那么熟练。尽管可以熟练的背诵伤寒条文,但真遇到外感的病人还是分不清楚六经,呵呵,我总说是自己的悟性不好,希望能得到您的指导”。

   现在我们就讲一个与《伤寒论》有关的真实故事。

  上海有个非常出名的医院,叫龙华医院,其中一届的某院长便是从我们这儿调过去的。话说其一孙在老家,10岁,患了病毒性心肌炎,患儿继发了心衰,在某医科大学附院治疗,心衰未能有效控制,后又转至某省级西医院治疗病情仍未见好转。反反复复,心衰有20余天。患者的家长急了,怎么办?求助远方的外公,当然这外公就是那院长,博导。很出乎意料的是这博导建议把小孩转到我们医院来,为什么,这博导是学中医的,深信中医临床疗效!

  次日会诊,跟随我院某知名内科教授查房,推开病房门的时候,患儿口中叫冷,身子便向被中缩进,症见小孩喘息气促,不能平卧,口唇发绀,精神不振,心电监护示室上性心动过速。教授做了常规的体查,听听心肺,也没问多少情况,把手伸进患儿的背上摸了摸摸,看完舌(舌质淡红,苔薄白)脉,便带着大家离开了病房。

其后那教授细阅了病历资料,便起手开了一方,桂枝加厚朴杏子汤原方!

  不想患儿在服药的第二天,喘平,胸闷缓解,当然了,所有的强心、利尿、扩血管的药物也就跟着停了下来。随证调治,渐向坦途。

但有点我必需说出,当这位老教师开出桂枝加厚朴杏子汤时候,全科有10名实习进修的同学,还有几位工作几年的同事,竟然没明白其中的道理!竟然有人直问教授,这么重的心衰,你这方行吗?

为什么有些人说中医没效,那是因为你没有学好中医,中医很多的基本理论你没掌握好,扎实理论基础是指导临床不可缺少的!

   这个病案该怎么分析?为什么要用桂枝加厚朴杏子汤?我想请爱友“联想的风”联系《伤寒论》有关条文给大家讲解。

  提问五:你能从病案中罗例辨证用方的要点吗?教授在孩子的背上摸什么?摸到了什么?

提问六:为什么会用到桂枝加厚朴杏子汤?

提问七:太阳中风证的主证有那些?

  4.故事4----来自学生的骄傲

   说起湘西,可能爱友们很多人知道,最有名的电视剧叫什么《湘西剿匪记》,看过这部影片的人多少会对湘西留下一点印象。关于湘西众多的神秘传说、风土人情和自然风光我就不说了。

   我要说的是我两个学生。

   今年的执业考试结束,这两位参加完中西结合考试的学生来看望了我,谈起了他们一年来的工作情况,其眉间总少不了很多骄傲的神气。

   这两位学生本来是一对恋人,男人家在湘西大山中,父亲是一个乡卫生院的院长,两人均跟我临床实习过近一年时间。那院长对他们的要求是不仅要学好西医,而且要把中医掌握好,在他们乡里的唯一中医已经去世了几年,正缺人呢!

   毕业后带着对大山的眷恋,遵照父亲的嘱托,二人回到了那缺医少药的茫茫大山中。

去年的他们到单位报到的第一天,院里就交给他们一个病人,这病人是个小儿,也只6岁,患乙脑10天,经全院为数不多的几位医生坚苦抢救依旧是昏迷不醒。湘西那地方穷呀,没钱,交通更不便,家长已和医生达成协议,能怎么样就怎么样吧,死了也不怪你们,说白了,放弃了。

   正值这两个学生到了,医生们都失去信心了,说你们年轻,能吃苦,在省城大医院学习过,就看你们的了,就把这危重病人推给了他们。怎么办?能说什么,谁叫你们是后来的?!

   西医依旧是那套,照书上来,他的父亲给予一点指点。

   父亲告诉他们,这病毒性疾病,中药抗病毒还是很可靠的,放胆的用,出了事我给你们担着。能出什么事,家属都放弃了?!只不过是父亲在鼓励他们。

   按中医的辨证,先予清热凉肝熄风,鼻饲羚羊钩藤汤。加上清热开窍,静滴清开灵30ml/天,这两小子胆子也够大了,他们说,凡正是死马当活马医!

   也真是该这两个出名了,用药的第二天,患儿热势就开始下降了,抽搐止了,第三天,神志转清了,尽管这孩子最后还是留下了一点后遗症,但必竟活了过来。

于是二人在那地方名声雀起,停开了了3年的中药房生意也兴隆起来了!

“我们还看过很多奇奇怪怪的病,有些病老师可能你都没见到过。原来在学校我们很怀疑中药的效果,怀疑你说的中医的疗效好的话,现在我们信你的话了,现在我们两个人每天要看30多号中医病人!

我一直微笑着,聆听,不住的给予赞许的目光,一席谈花了我整整四个小时!

关于这两个学生的故事我就说这儿,我只是告诉大家,中医有效没有效,关键在于你在系统学习后,你大胆的实践过没有?你是否在临床上用心的摸索过,总结过,实践出真知,不要人云亦云,随意的怀疑这几千年我们先辈们留下的珍贵遗产。

第一讲我就随意的讲这么多,总结一下。

“中医有地位吗?”

“中医有效吗?”

这问题最好你自己回答,要回答这个问题,请你记住这几点:1.要自己看起自己,不要动不动说西医看不起你。

2.相信祖国医学,树立信心。

3.打好中医的基本功。

4.勇于实践。

做到这几点了,我想到时候你一定会得出一个你自己信服的答案来!

  

第二讲 扎好中医的基本功

-----请用实例检查一下你的中医基本功

学习任何东西,关键的是要首先打好基础,这就像砌房子一样,地基没打牢,要砌的很高,是非常困难的,学中医也一样。

中医的基础课是什么,爱友们一定认为我这问题提的太简单了,不就是《中基》、《中诊》、《方剂学》、《中药学》、《内科学》吗?

一、出两个病案考考你

就是这几门吗?我先不回答这几个问题。要真的是这么几门课,那你是否真的读懂了?也许你会说谁不知道,差不多我都会背了,呵呵,下面我就来谈几个病人的治疗,考考你的基本功!

病案1------腋下汗出症

这个案子是看看你的中医基础理论到底学的如何?

某男,30岁,左腋下汗出,记住只有这地方汗出,每小时可以小酒杯(八钱)接上一杯汗,症已1年,极为苦恼,证见偶有口干,时有舌质溃疡,舌痛。前医各法尽用,什么益气固表,滋阴清热,疏肝解郁,调理阴阳,调和营卫。呵,厚厚的一本病历。

这个病人是我在做学生的时候,跟随皖南名医宋庸(上海名医丁甘仁学生)实习亲眼见到的、抄录的病案,当时,宋老先生看了看病人的舌象(舌质偏红,苔薄黄),切了脉。便起手开了一个方,什么方,猜一猜,我想绝大部份的爱友想不到!

什么方?导赤散!出乎你的意料吧,汗证谁说过用导赤散?导赤散能有止汗的功能吗?可能没一本书上这样记载!但结果是病人服方5剂,二诊的时候是汗就止住了!

你能弄清这宋老先生怎么会开出这么个方来吗?

弄明白了,说明你中医的基础学的可以!

请你思考后再向下看!!!

可能一些爱友们对这腋汗证开出个导赤散来很困惑,别急,我们慢慢的分析。

先让我们一起复习一下脏象学说中的心的功能有哪些?心主神明、主血脉、在志为喜、在液为汗,开窍于舌,心与小肠相表里……

好了,我们再回个头来看看主要兼证:口干,时有舌质溃疡,舌痛,舌质偏红,苔薄黄,主要的兼证都表现在舌上,,大家一看就知道心经有热呀,心火循经上冲,心开窍于舌,呵,这还不简单?那我问你,心经有热和腋下汗出有什么关系?怎么会用到导赤散呢?

我们再来看看手小阴心经的走向:《内经》里是这么说的:“手少阴心主之脉,起于心中,出属心系,其支者,从心系上挟咽,系目系,其直者,复从心系却上肺,下出腋下,下循月需内后廉……”,与手太阳小肠经交接。手少阴心经在腋下有一穴叫“极泉”,为什么叫“泉”?说明这地方易出水!古人取名自有其道理!

这病人心火旺盛,循经上冲于舌,所以有舌质糜烂的症状,烧坏了舌头,这火还不行,蒸心液外泄,心在液为汗呀,从哪儿泄?当然先从泉眼里外泄了。呵,于是就腋下出汗了。想一想温泉是怎么来的?呵,思考中医别忘了“取类比象”!

凡治病有实邪,你得给邪以出路,或汗、或下、或吐,这热邪你得找条路让他泄出去,从哪儿泄?心与小肠相表里,用导赤散清热利尿,使心火从小便而泄,所谓的引火下行。邪去了,正也就安了,一年的病廖廖四味药也就解决了。

用方简单,所涉及的理论也都简单,都是中医基础理论上有的,对吧?可能说你会背,但你在分析这个病案的时候都用上了吗?没用上,尽管你会背,那也不能算你基本功打好了。

2.病案2---入门导师考我的考题

这个医案考考你的中药、方剂基本功和临床思维!

当年我在读研的时候,真正带教我的临床是位老教授(一讲用桂枝加厚朴杏子汤的那位教授)。我的导师忙于行政,便把我拜托给他。这老教授十多岁便跟随湘中名医---他的叔父学习中医,后来进到中医学院学习过5年,再后来跟师已故全国名老中医曾某抄方5年。不仅理论学的好,临床水平也高,是一个不是名家的真正的名家!这话大家可能看不明白,是说这老先生临床中医水平极高,而淡于名利,从不喜写文章!所以尽管在当地非常有名望,但在全国名声也就不大了!但是他的病人却是极多,常有疑难杂症应手起效!

这老师脾气很怪,他对年轻人很是不感兴趣,为什么?基础差呀!现在的年轻人就在学校学那么几年中医,《伤寒论》、《金匮要略》等一般就当选修课学了,一知半解的,有几个人能背上几条?!还有的学生学了五年竟然有四物汤背不得的! 也就是说,这不能怪他,是我们没接好中医的班。这也就不难理解我在他那一开始遭受到的冷遇态度。

当时我读研都快一年了,每次去看这导师,我说:“老师,我来了”。他就说:“啊,你来了”,就没下文了。然后我说“老师,我走了”,他就说:“哦,你走了”。不能不热的,让你感到冷冰冰的。到二年级了我要上临床了,我找到他,我说老师我要跟你坐坐诊了。他未置可否,却给我出了这么个病案:

他说这个案子是某年考中医副主任医师的病案分析题,据说是全国当时有名临床名家的刘炳凡老教授出的。题如下,极简,但占一张试卷的70分。当时参考的人员有近一大半被此案考倒!我们院里15参考,一大半的人没通过! 你做做看!

某男,患消渴证3年,进中药诊治,不效,出现呕吐,甲医诊之,予《伤寒论》吴茱萸汤症不缓解,乙医诊治,仍予吴茱萸汤,加三棱、莪术、制大黄,数剂证平。

问:

1.此案病机是什么?怎么形成的?

2.为何甲医用吴茱萸汤无效,乙医用吴茱萸汤有效?

3.三棱、莪术、制大黄在此案中的功效是什么?

这个案子的略加思索,便给出了老师答案。他无明确表态,只是眼中闪过一丝让人不易感到的满意,接下便是从《伤寒论》、《金匮要略》、金元四大家的学术思想,一直到明清著名的医家一路考下来。完了,给了我一句话,“没事的时候你来”。

这老师从内心收了我,整整一年时间,每天晚上让我到他的办公室,对我倾囊尽受其学!

说了很多题外话,回过头来还是看看这病案该怎么分析?别急着看答案,你得先想想!

如何具体分析,我想借用一位名叫“巍子”网友的论述http://www.dxy.cn/bbs/post/view? ... amp;tpg=1&age=0(本人喜欢在丁香园转转,看看中西病历讨论,看的多,说的少,偶然兴趣来了,便把这案子拿了出来请大家看,就有了这位网友的答案。丁香园有很多东值得一看,我希望爱友们常去看看,很长水平的!括号内的字为我所加。)

当时我读研都快一年了,每次去看这导师,我说:“老师,我来了”。他就说:“啊,你来了”,就没下文了。然后我说“老师,我走了”,他就说:“哦,你走了”。不能不热的,让你感到冷冰冰的。到二年级了我要上临床了,我找到他,我说老师我要跟你坐坐诊了。他未置可否,却给我出了这么个病案:

他说这个案子是某年考中医副主任医师的病案分析题,据说是全国当时有名临床名家的刘炳凡老教授出的。题如下,极简,但占一张试卷的70分。当时参考的人员有近一大半被此案考倒!我们院里15参考,一大半的人没通过! 你做做看!

某男,患消渴证3年,进中药诊治,不效,出现呕吐,甲医诊之,予《伤寒论》吴茱萸汤症不缓解,乙医诊治,仍予吴茱萸汤,加三棱、莪术、制大黄,数剂证平。

问:

1.此案病机是什么?怎么形成的?

2.为何甲医用吴茱萸汤无效,乙医用吴茱萸汤有效?

3.三棱、莪术、制大黄在此案中的功效是什么?

这个案子的略加思索,便给出了老师答案。他无明确表态,只是眼中闪过一丝让人不易感到的满意,接下便是从《伤寒论》、《金匮要略》、金元四大家的学术思想,一直到明清著名的医家一路考下来。完了,给了我一句话,“没事的时候你来”。

这老师从内心收了我,整整一年时间,每天晚上让我到他的办公室,对我倾囊尽受其学!

说了很多题外话,回过头来还是看看这病案该怎么分析?别急着看答案,你得先想想!

“虽然前有消渴,新发呕吐,总以呕吐证为主,兼顾消渴之病理特点。

消渴,常作热论,作虚论。虚论之中,又以阴虚为主(消渴的病机特点是阴虚燥热,多表现为热证)。医甲(乙医也如此)以伤寒论之吴茱萸汤(吴茱萸、人参、生姜、大枣)投之。反推之,患者必有阴寒(中焦虚寒,浊阴上逆)之见证。阴寒(中焦虚寒)之证从何来?或与前医(受消渴阴虚燥热病理特点所束缚,于是)过投白虎、玉女、地黄之辈,耗消中焦阳气有关。

吴茱萸汤,温中补虚、降逆止呕,治阳明寒呕本是十分贴切,甲医用之何以无效?非寒之过重,乃寒与它邪互结,滞留中焦所致。此所谓它邪,或为食,或为瘀,或三者兼而有之。中焦虚寒,脾胃失于温煦运化,寒食互结乃是意料中事。或有人云:三棱、莪术、大黄皆可行血,此它邪或为血瘀。不错,消渴日久,阴虚难免,阴伤则血少,气失载而血不行。此论亦有道理。

不过就我个人来讲,偏向于寒食互结。三棱重于破血,莪术兼可行气,制大黄缓泻,而三者皆有消食化积之功。如果说是活血化瘀,用酒大黄岂不更贴切?如果泻下为主,生大黄才是首选。可见在此用制大黄是取其缓泻消食之功。三者合用,消食化积之义可见”。

我当时给出的答案是:消渴病病机为阴虚燥热,前医予寒凉药过服,遂致中阳虚则不能腐熟水谷,以致食积不化,阻于中焦,胃气上逆。甲医用吴茱萸汤已经合乎中焦虚寒病机,然未能消除积滞,积阻于中,则胃气不能下降,故呕吐不止。乙医加三棱、莪术、制大黄均为消积,且大黄能导滞,如此标本同治,治疗面面周到!病能向愈!

这第二个病案其实也是在考中医的基本功,考的什么,考你的方剂、中药的基本功!

为什么参考的人有一半以上不能过关,说明什么,基本功不扎实,为什么看不好病?就是这!

考副高的人都有一半不能过关,这下你还敢轻易的说自己中医的基础好学吗?

二、那如何学好中医的基本功呢!

上面两个病案做的好的人,请你再试着读一下《临证指南医案》,如果你读起来不感到困难,那你是中医基本功能就算是扎实了,接下来只要你能坚持实践,你一定会有所造化!

如何学好中医的基本功能呢?

下面谈谈我的看法:

1.  掌握中医基本功的第一要诀-----苦背

熟读五大基本课程,要达到乱熟于胸,哪五大基本课程?就是上面说的《中基》、《中诊》、《方剂学》、《中药学》、《内科学》,达到什么程度呢?这么说吧,《中基》随便点出一点,你都能很正确地、完整地表达,比如说到卫气,卫气的概念、生成、特点、功能,一样也不能忘了。《中诊》也一样,说出个症状,你就要能不假思索的说出常见的病因和病理。《中药》你的把性味归经、功效牢牢的记住。内科学随便谈到什么病,你就要如数家珍般说出常见的证型、方药等等。

五大基本课掌握了,不能说你的基本功就行了,还有《伤寒论》、《金匮要略》、《外感温热篇》、《湿热病篇》、《内经知要》、《汤头歌诀》、《频湖南脉诀》、《珍珠囊药性赋》等。你必须得背会,只掌握了五大基本课程,只能说你对杂病的治疗有一个了解,外感病、温病怎么治疗,少一样,你都不能做好中医。

背,对于学中医的人来说是非常痛苦的事!但当你背了,也就在大脑里储存了大量的信息了,到了用的时候,说不定一个灵感来了,问题就解决了。

我说一个例子,请大家看看背诵的重要性。

病例3---特殊类型小柴胡证

当初我在农村工作的时候,在一家乡镇卫生院工作。有一段时间,每天下午我都看见一个50余岁的农民抱着被子来输液,前前后后,有20余天。

那天下午体他的主治医生不在,我值班,这病人来开输液,我就问,怎么老看你天天来打点滴,怎么了?这农民和我说,发热20多天了,一直不能退热。我就问怎么发热呀,他说,每天晚上发热,早晨退热。当时我就想,这夜热早凉是阴虚发热最典型的症状,有了这先入为主印象,也就忽视了兼证的问诊(做医生最忌先入为主),随便的问了问,就说,你这病吃三副中药就会好,不信你试试!那时做医生时间不长,缺少经验。呵,病人说那好呀,你给我开,看好了我要好好的感谢你!什么方,青蒿鳖甲汤,有效吗?要是有效我就不和大家说了,我把这牛皮给吹炸了!

三天后病人来了,只说了一句话:“医生,我的烧没退,你的方没用,害的我还卖了一担稻!

当时我呀差点没找个洞钻进地里去!

但不行啦,既然吹牛了,怎么也得撑下去,哪儿跌倒哪爬起来呀!

于是我就为自己找脸,我说你都病了20多天了,正气早亏了,我这3付药,是先给你补正气的,正气足了我才好给你祛邪治病,要不你受得了?其实,根本就是辨证不准!

面对病人,心里就发毛了,什么外感发热、内伤发热所有的证型我都在脑子里过了一遍,那个也不象,手把着病人的脉,一副认真切脉的样子,是在切脉吗?是在苦思对策呢!

   这病人坐在我面前,面色极为沉默,话语极少,我不说他决不说一字。“默默然!”,突然一个灵感上来了,于是《伤寒论》的条文立即就浮现在脑海里,“伤寒五六日,中风,寒热往来,胸协苦满,默默然不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞梗,或心下悸,小便不利……”,“少阳之为病,口苦,咽干,目眩也”。

吃饭怎么样?答:不想吃。口苦吗?答:口苦。咽干吗?答:咽干!

小柴胡证!每日一发热,寒热往来的特殊类型!

当然了,结果是2剂热邪尽退!

   背,对于学习中医的人是万万不能少的!在教学中我们发现有些同学对一些重要古籍背的很熟,可是因为不是学针灸的,对经络路线根本记不得,这对于临床是十分不利的,如果说某病在某个局部,你就没法进行辨证了,局部的病变不仅辨证需要用到经络,而且在选药组方时也要考虑到走经,希望大家能在这方面下下功夫!以后的讲座中我会谈到具体的病例!

2. 掌握中医基本功的第二要诀-----多思

背完了,你还的多思考,在学院教学多年,我发现很多同学在学习过程中缺乏勤思的习惯,背下去的东西,你不进行思考,是很难真正消化吸收的!

在我们中医基本理论中,有一句话叫做“肝升于左,肺降于右”,为什么不是肝升于右,肺居于左,有人思考过这句话是怎么来的吗?有人能回答吗?(问题一)

又比如说前面的第二个医案中,用到三棱、莪术,二药均有行气破血的功效,这是临床上最为常用的。但是,另一方面,它们同都具有消食化积的功能,你想过没有,在什么时候会用到这两味药物?消食我们在临床上多采用山楂、鸡内金、神曲之类。为什么上面的乙医使用了这两味?

有一年我到全国的第一所民办中医大学义务讲学半个月(九嶷山大学,象全国的著名教授-朱良春等都曾到此学院义务讲学,可见老一辈对中医事业的重视!),在授课中我讲到食积的治法,第一堂课我说用吐法,第二堂课在我举的例子中我讲到用泻法。于是有同学问我,老师,这食积你一会儿用消法、一会儿说要用泻法,一会儿说用吐法,到底该用什么方法治疗?

这学生我可以说他基本功不好,但他能提出这样的问题,说明他勤于思考,慢慢的他会对中医理解很深。

为什么会出现一病三法,我在这儿不解释了,请各位爱有回答。

问题二 为什么食积会出现在吐、消、下三种治疗方法?在病机上这三法对应的食积病机病位上有什么区别?临床上各自都有什么些典型表现?

3. 掌握中医基本功的第一要诀-----多练

熟读王叔和,不如临证多!学了基本理论之后,你的进行实际的练习,怎么练?有些同学说,我们很少看中医,很少在临床上用到中医。练法有两种,一是结合病人的具体情况,具体的病例进行练习,开出处方来,通过临床的实际疗效,判断你所运用的基本理论是否正确!这是最直接的、最有效的方法。

第二种方法,是你那儿没多少中医的病号,进行补缺的方法,大量的读古今医案。有些同学说,我看过很多病案,可我的临床水平就是提不高。我要问你,你是怎么读的?

读医案,首先你的仔细的看完案子,然后自己根据医案提出的信息开出处方来,再和作者对比,看看是否一致。不一致你的思考为什么不一致?一致了,为什么作者会对原方进行加减,为什么要选用方中的几味药物,加减的理由是什么?

读医案入手最好读有点评的。

我曾要求我的学生看一本医案,然后告诉我学到了什么?那学生一本医案像看小说一样几个晚上就看完了,你说他能学到什么?!我告诉大家,我是医案从不离枕边的,但有时候花上一个小时,一个案子都看不完,为什么,要思考,弄不明白的你得查资料,要不看了也白看!

还有入手学中医要多看医话,医话看起来比一般地的医案入手快,为什么,因为医话多对治疗的认识、疾病的转归进行了详细的分析阐述,关于疾病的治疗要点、用药关键也都有点出,这样学起来就容易多了,也最能启迪人的思维。像《清代名医医话精华》就是一本非常值得学的一本书,当然其他的还有很多。

从书本上看,到临床上练,你就会增加不少信心。

要成为一个好的中医,没有大量的进行医案的学习、练习,是很难的。       

建议阅读的医案:

《全国名医医案类编》

《柳选四家医案》

《名医类案》

《寓意草医案》

《杏轩斋医案》

《王孟英医案》

《吴鞠通医案》

《潜斋医话》

《黄文东医案》

《蒲辅周医案》

《章次公医案》

《岳美中医案》

《临证指南医案》

等等。

另外我向大家推荐一本书,叫做《闻过喜医案》,这本书是我的一位启蒙恩师写的,和一般地医案不同的是,在卷六记载了很多失治、误治的案子,很能给人启迪。

4.掌握中医基本功的第四要诀-----多反省

提高中医基本功的另外一个途径就是要多反省,很多人在临床上工作多年,可是你看他的处方,你不难看出他的中医基本依旧很差,学了那么多年,实践了那么多年,为什么基本功就是扎不好,关键的一点,就是缺少反省!不能在实践中加深对中医基本理论的理解.

一个病看完了,你的跟踪疗效,效果不好,为什么不好,出了错,错在哪?把你想到的写下来。多写一写临床笔记,写作过程也就是进一步学习的过程。

有些人看一辈子的病,就是不长进,为什么?没效的,不再进一步探索。有效的不进行总结,这样是不行的。

反思、写作,这对加深对中医基本理论理解有重要的意义,下面我给大家看我的临证笔记一则。看一看你在这个失败的案中是否能学到一些东西,是否对中药“石膏”的作用功效有更深一层的理解!

道少集医话(节选)------误用石膏,残阳消息而忘

《神农本草经》云石膏甘大寒。但到明清以后,部分医家通过临床实践,认为石膏清热非大剂不能取效,轻则四两,重则半斤(八两),清末民初医家张锡纯在《医学衷中参西录》中明确指出石膏 为甘微寒之品。其后一直争论不休,以至初学中医者莫衷一是,笔者现从一临床医治失误案谈一谈个人对石膏性味的体会,或许对理解石膏的性味有所俾益。

余曾治一余某患者,患肺心病,3级心衰,喘息气促,端坐不能平卧,心悸心慌,周身浮肿,并有大量胸腔、腹腔积液,经西医抗炎、强心、利尿、扩血管(曾连续静滴硝普钠月余不能缓解)。后经病案讨论用大剂参附汤加丹参、葶苈子、黄芪、车前子等味进退治疗十余日诸症皆平。时为炎暑,患者贪风取凉,遂又发病,证见恶风发热,喘息,咳嗽咯痰 、痰白质粘,口干思饮,舌质红,苔黄,脉浮数。先予柴胡、葛根、防风、薄荷、前胡、杏仁、桔梗、甘草等味辛凉解表、化痰止咳。服方二剂,恶寒症除,发热益甚、口干口苦、思冷饮而饮之不多、咳痰黄稠、难以咯出,舌质红苔黄、脉滑数。此为表证已解、肺热壅盛,欲用苦寒清解肺热,虑其本阳虚,苦寒有伤阳之弊,故改用甘寒之竹叶石膏汤加减。方用石膏甘微寒清肺热、麦冬甘寒养肺阴,半夏化痰有石膏、麦冬监制其辛燥,虽痰热亦可用之,竹叶甘淡质地轻清透热外出,粳米、甘草顾护中土。自认方药对症,岂料一服热退,两服而大便溏泻不止,喘息气短,气息渐微,肢冷脉弱。后虽经中西医结合抢救终不能力挽狂澜,阳气衰亡而殁。

对此案之变化之急骤,余颇困惑。遂请教于师,师闻详细治疗之经过后云:此患者心衰反复发作,屡用参附而起沉疴,心肾阳气式微十分明了,汝今用大寒之石膏清热而伤阳,正犯

 

第三讲 浅谈如何提高个人临床技

----从实例谈谈个人治疗经验的积累

   这一讲临时改一下题目,暂时不谈心衰的治疗,谈谈如何提高临床技艺。

有爱友在发贴中说到:“大家别总拿破烂教材当圣经,行不?这种西医模式的中医教材,能治好病才怪。多看看古人的书,尤其是刘力红力推的《内经》《伤寒》《郑钦安三种医书阐释》等”,这话有一定的道理。

但我依旧强调学好教材的重要性,古人说的好“师父引进门,修行在个人”,这教材便是入门的台阶,当然不只指五大基础课,而且包含我前面说到的《伤寒论》、《温病学》及《外感温热篇》、《湿热病篇》、《内经知要》等,最好你还要能系统的看看古代医籍如《内外伤辨惑论》、《脾胃论》、《阴证略例》、《丹溪心法》、《儒门事亲》、《素问病机十九式》、《景岳全书》、《医贯》、《医学心悟》等等,只有系统的阅读了古代医籍,才能具备较扎实的基础。

我前面在谈到如何扎好中医基本功的时候就提到,如果你能读《临证指南医案》就说明你的基本功扎实了,为什么?请看《临证指南医案•凡例》一段话:“看此案,须文理清通之士,具虚心活泼灵机,曾将灵素及前贤诸书参究过一番者,方能领悟其中意趣,吾知数人之中,仅有一在知音者,潜深默契。若初学质鲁之人,未能踏等而进,恐徒费心机耳”。

我为什么引用这段话,这段话说明什么?我不须加以分析,诸位爱友即能看的明白。说真的,在校时我就知道,学中医的人都读读《临证指南医案》,等我好不易弄到此书,那时候和现在不一样,想买到一本古代中医书很难。我就看的一头雾水,大部份的医案根本弄不清白,于是我便去请教我的老师,我的老师便把这段话在我的书上画出,给我开出一个读书清单,说等你读完了这些书,你再读《临证指南医案》吧,于是我便苦苦是读了几年古代医家家医书。后来再读这本书的时候便有了很大的收获。

此是闲话,下面我谈谈个人提高临床技艺的一下经验,希望对大家有所帮助。

1. 读书要有自己的思考----不要人云亦云

还是从读《临证指南医案•中风》说起吧,叶氏治疗中风以“阳化内风”为总旨,认为本证基本上是上虚下实,在治法上提出以“质厚填阴,甘味息风,节劳戒饮”为治。具体的治法有:“补肝肾以摄纳肾气为要,而清上安下,其在甘凉不伤脾胃者为宜”;“肝肾脏阴本虚,镇补之中,微逗通阳为法,以脏液虚,不纯爱温药耳”;“清凉固是正治,然须柔剂,不致伤血,且有熄风功能”;“气火升腾所致,以苦寒酸润酸泄,少佐微辛为治,议进补阳明、泄厥阴法”;“痰火壅盛之火,火灼有形之痰,甘寒生津,痰火风兼治也”……。俞震在《古今医案按》中评价其说:“《指南》所载泄木安胃、镇阳熄风、浊药轻投、辛甘化风,种种妙义,直驾古人之上。

关于叶天士治中风的学术思想我不想深谈,大家看看这本书便能知道。我只想说一下我在读案时遇到的一个疑惑。叶氏治疗中风常在方中加上“火麻仁”一味,因叶案精简意赅,很少详细的描述症状,所以对于叶氏的用药各家有各家的看法。对于叶氏用火麻仁一味治疗中风,多数医家都认为火麻仁在方中的作用是“滋阴熄风”,现在的《中药学》教材中火麻仁有滋阴熄风的功能即出于此。诸味不知想过没有,火麻仁滋阴不及生地、首乌等味,熄风不及天麻、钩藤等品,叶氏真的是使用火麻仁滋阴熄风吗?我一直非常怀疑,但在十余年内问过不少前辈,答案都一样!

后来我遇到了全国的一位中医史学家彭坚教授,该人临床经验极为丰富。当我向他提到这个问题时,他先是问我你看的中风病人多吗?我说看过一些,他说请你想想中风的病人长期卧床,肠蠕动很差,常常多有便秘的症状,是这样吗?试想叶氏为一代宗师,其病案常言病机用法,用字极简,症状亦多不描述,很显然,为什么大部分的写书人多说火麻仁的功效的滋阴熄风呢?写书的人多是理论好,多缺少有临床经验,因此,有些见解不免会出现一些误差,火麻仁在方中是润肠通便!我认为这种解释不仅符合中药理论,而且与临床极为一致,近十年的疑惑在这位名家寥寥数语间便化解了。

读书要有自己的思想,不要人云亦云,有些爱友可能会问,当基本功能尚未完全扎实的时候,对于很多问题是不能够鉴别怎么办?那你就先接受,在临床中慢慢地体会,用心思索,慢慢地你就会有收获。

下面我给大家一个医案,提一个问题:

《吴鞠通医案•中风》:陶某,六十八岁,左肢拘挛,舌厚而蹇,不能言,上有白苔,滴水不能下咽,饮水则呛,此中风挟痰之证,前医误与腻药补阴,故遂道俱塞,先与开肺。

生石膏四两    杏仁四钱       鲜桑枝五钱    云苓块五钱 

防己五钱      白通草一钱五分 姜半夏五钱    广皮三钱

问题一:这方治法吴鞠通为什么叫做开肺法?

2.在失败中积累经验----失败是成功之母

下面请看我的一则临证笔记,

道少斋医话(节选)-----误用麻黄,阴阳耗散而亡

有某患者,患扩张性心肌病,病发顽固性心衰,心悸心慌,喘息气促,不能平卧,咳痰稀白,周身重度水肿,胸水腹水,四肢不温,舌质光红无苔,脉结代。经某医学院附院抗炎、强心、利尿、扩血管(曾连续静滴硝普钠月余不能缓解)等综合治疗2月不能缓解。后转我院,先予以西医抗心衰治疗结合中药,时认为是阴虚水停,予生脉散加葶苈子、冬青子、茯苓、桔梗、车前子等味益气阴,化水湿,半月无进展。余苦良久,认为患者系阴阳两虚,当阴阳两补、化气行水。方予全真一气汤加减,药用红参、制附片、干姜、麦冬、五味子、怀牛膝、桔梗、山萸肉、桂枝、丹参、红花等味。服方两剂,舌转淡胖,苔白滑。在未用仍何利尿剂的情况下,每日尿量30004000ml,喘息渐缓,服方十余剂,水肿消失迨尽,诸症悉平。守方出院。

半年后,患者不慎感受风寒,一周内发热恶寒、咳痰白稀如泡沫、喘息气促、心悸心慌、周身浮肿、小便量少,舌质淡红,苔白腻,脉沉细结代。时余认为是表寒里饮,予小青龙汤加减,唯恐生麻黄发散过度,遂改为炙麻黄,配以薄荷以疏风解表。服方2剂,发热消失,余证依然。时余因教学,离开病房,然对此患者甚感兴趣,是以每日晚前去病房,得以观察病情变化。某医接手,遂请心内专家某教授查看病人,该教授本系《伤寒》名家弟子,认为患者心衰当从饮治,水饮凌心射肺,古有肿、悸、喘等症并见,小青龙汤为正法,但不可以炙麻黄代生麻黄,前方不效即在麻黄用这不当,遂以小青龙汤原方加葶苈子予服。服方一剂,患者即胸背大汗,抹汗日湿透毛巾十余条。第三日,患者出现烦躁、谵语,第四日,患者心脏骤停而亡。从大汗至亡,亦未停方。

患者病属顽症,其死当无可厚非。纵观中医之辨证,有否过失,或可从中有所受益。

患者肿、悸、喘等症并见,从饮论治,小青龙汤当属正法。然久咳久喘,肺气耗散,生麻黄不可轻矣使用,这一点叶天士在《临证指南医案》中早已有明确指出对于“久咳久喘病人,麻黄有耗散肺气之弊,不可轻易投之”。叶氏为一代中名家,其所看之病多危重,所以此话必从临床经验来!这是我改炙麻黄的原因,为什么我改了,因为我看过《临证指南医案》。

我出此案,非在诋毁,是要爱友在其中吸取教训耳!患者久患心衰,前用阴阳两补之法,进大剂参附合生脉,病得方以平,今用生麻黄正犯“虚虚”之戒,汗则亡阳,复又耗阴,阴阳两亡,岂能不殁?生麻黄重在发汗,炙麻黄重在平喘。

自此之后,我在临床对于慢支肺气肿、哮喘等久病数十年而致心衰者,临证有肺肾气衰、动则喘促汗出者,从不轻易的使用生麻黄。

又如我在治肝病肝区痛时使用乳没药出现急性肝功能损害,外感咽痛使用山豆根致呕等等,都为自己在临床上积累了很多经验。

“前车之鉴,后世之师”,从失败中吸取教训,是提高临床技能的一个方法!

用古人方当不可胶柱鼓瑟,当灵活化裁,然虽治成坏证,亦有救法,下面出几个问题请爱友回答!

问题二 本案服小青龙汤证见大汗时,以何方救逆?

问题三 出现烦躁、谵语又以何方救逆?

3.虚心向他人求教----他山之石,可以攻玉

上周六,中医群的很多中医铁杆们讨论附子在临床上的应用,我看了一下记录,有的人剂用到200克,这些用法,你可了解,但不可在临床上轻易使用!

我们的一位医师,临床水平很高,在临床上使用附片6克出现中毒的患者,自此以后便对附子使用十分小心,呵呵~“一朝被蛇咬,十年怕绳草”!

附子辛温有毒,但在临床上确系一味良药,真的那么可怕吗?

实话说,在临床上使用附子我是从“初出牛犊不怕虎”到“畏之于鸠毒”再到“每日临床不离附子”,实践、学习、再实践的一个过程!

很早的时候我看过皖西一位名医医案(记不清名了)治疗癫狂用附片每次用到30克~60克,也曾看到我的实习带教老师,一位心血管专家用附片起笔就是30克,后来我出校在临床使用大剂量附片,很多患者取得好的疗效,即是我说的“初出牛犊不怕虎”,再后来在临床上碰到了中毒病例,心有余悸,也就不敢放手使用了,呵呵~

        诸位可能要问,那你怎么又敢使用了呢?

当然凡事都有来由,有一次我去拜访我的起蒙恩师,闲谈之间,他的长子看了几号病人,有两张方都有附子,剂量很大,于是我向他请教。

那学弟我的老师曾把他送到全国著名的医家-江苏南通名医朱良春门下学习3年,虽然年青,却有真材实料,呵~这学弟便对我说了已下几点经验:

用附片要注意这么几点:

1.确系虚寒证。

2.附片要炮制的好。

3.要和生姜同用,姜的剂量要大。

4.煎药火候要到位。

5.对于易上火的人,要配牛膝引火下行。

我把这些经验传给爱友们,呵呵~,可要收费的呀!

再到临床慢慢的重新实践,也就有了体会,我是搞心内的,治心病用附片是最常用的了,下面我说一个病窦的病人:

这病人现在某医科大学附院心内诊治,心率每分钟多在四十余次,夜间心律有时只有30余次,西医建议安装起搏器,患者为下岗工人,那来那么多钱,只好求中医诊治疗。

证见心悸、气短、畏寒肢冷,四肢不温,,寐差,纳可,二便可,舌质淡,脉结。

24动态心电图检查典型的病窦。

立法:温阳益气通脉

用方:制附片(先煎)20克,小红参5克,细辛3克,苦参15克,葛根30克,丹参20克,生姜10

每日一剂,西药仅予极化液、肌苷片、维生素B1等。

患者服方十剂,心率就增加到60余次,而且心律很整齐,为窦性心律,后接服十剂心律增加到70余次,带方巩固,这病人以后常找我看病,随访已经3年了,病情很稳定。

说了这么多,只是告诉大家,别人的经验有时候很值得借鉴,也是提高个人临床技艺的一个方面。

4.道听途说并非都是假---处处留心皆学问

我虽是搞心内的,但在我们这儿有很多肾病的病人找我看病,而临床疗效很不错,我的肾病病人在全省以至省外都有,而且大部分都是长期跟踪着。

在肾病方面为什么会有很多病人呢,其实告诉大家,我只是弄到了一张非常有效的治疗肾病综合征的方子,一个病人看好了,就会给你介绍一堆病人,这方子最早的时候我便是道听途说来的!

话说那位以桂枝汤治心衰的教授,有一次和我闲谈,说到他最早的一篇文章是一个在大学教中文的病人给他发表的,那病人患肾病综合征在某医科大学治疗两年,病情极不稳定,只好求救于中医,不想教授予中药治疗,症状不断的好转,慢慢的所有症状渐渐缓解了,后来那病人还结婚生仔了。

那病人久病成良医,在西医治疗无效的情况下,便自学了很多中医知识,病好了,他便建议这教授把经验整理出来发表,这教授淡于名利,也就不很感兴趣,最后这那病人便代这教授执笔写了一篇文章发在《中医杂志》上。

教授还说该方对于慢性肾炎有较好的消蛋白作用,并给我说了好多病例。当时我就问什么药物组成,他说就是一些补脾益肾的药物吧。

于是,我就到图书馆翻阅《中医杂志》,找到的这张方。真的象教授所说的一样有效吗?我便在临床上摸索使用规律,结果发现对于2型也就是伴有高血压的病人疗效不理想,但对于1型是肾病只要符合辨证,疗效非常好。现在我们治疗1型是肾病综合征基本上摆脱了激素疗法,这一点很多西医不信,呵呵~但事实胜于雄辩!

现在我把这张方给大家,关于怎么合理使用这张方,如何取得好疗效,在《闻过喜医案》里有详细地叙述!大家可以买这本书看看(我那起蒙恩师在此书二版修定中特向我约稿,也就写了这么一篇)。

下面择录其中的一部分,以“刘氏经验方-治疗原发性肾病综合征,全方由生黄芪30g,党参15 g,当归10 g,柴胡5 g,丹参20 g,芡实15 g,仙茅10 g,仙灵脾10 g,风尾草10 g,山楂15 g,甘草5 g组成。辨证以面浮肢肿,面色萎黄或泛白,少气乏力,纳呆少食,腰膝酸软,或伴足跟痛,形寒肢冷,性欲低下,月经失调。易感冒,舌质淡,或淡胖,边有齿痕,脉沉细或沉细无力为标准。

刘氏认为原发性肾病综合征,表现为脾肾两虚者为多,或以气虚为主,或为气阳两亏。其病理关健在于本虚标实。其病理特点以虚(脾肾气阳亏虚)、壅(水湿、瘀血内停)、漏(大量蛋白尿)为主。根据这一病理特点创制了治疗NS的经验方。方用黄芪、党参、白术、山药益气健脾祛湿,仙茅、仙灵脾温补肾阳,俾脾气健则水湿得运,肾阳足则自能化气行水,水肿自消矣。尿蛋白亦水谷精微所化,中气亏虚固摄无力,精微下趋则见大量蛋白尿,故方用升麻、柴胡、芡实升提固摄以消除蛋白尿。“水停则血瘀”,故方用丹参、当归、山楂活血化瘀,用甘草以调和诸药,全方熔扶正祛邪、固摄精微于一炉,标本同治。通过临床观察证实以脾肾双补法为主的综合疗法治疗NS疗效十分显著”。

好了,上面是这个例子只是告诉大家多留心老前辈的经验,有好的经验,听说了,跟踪一下,说不定你会有很大的收获!

由于时间的关系,不能很好的为大家准备,随笔写来,希望对大家有所帮助,这一讲就讲这么多了,希望各位爱友积极参与讨论,共同进步!

 

第四讲 闲谈读书与临床运用 -----随谈我的读书心得

   前面发了几讲,由于忙于临床、教学、科研等,每周只能抽出二到三小时的时间给爱友们写稿,全是“以笔代口”,不知爱友们对这种写法是否能接受,呵呵~

前面我们说了,打好基本功,要广泛地阅读古今医籍,从书本上吸取别人的经验,再在临床上加以实践,这样你就会不断地提高个人的临床技能。

那如何读古人的书并将之运用于临床呢?

下面结合个人的经验,和大家谈谈。

一、记住作者自创方剂并善于临床化裁

中医的古籍可谓汗牛充栋,想每本书都读到,是不可能的,也是不现实的,因此,适当地选择阅读的书籍很重要,这些在我们大学的教材上,每一门专业课的发展史中都提到了各个年代的代表作,这些代表作就是我们要阅读的。

阅读的方法有两种,一是精读,如《伤寒论》、《金匮要略》、《内经知要》、《外感温热篇》、《湿热病篇》、《疫疹一得》、《温病条辨》等,不仅要读熟,而且重要的条文要会背,我这是说做内科的,其他科的都有代表作,像外科的《外科正宗》、妇科的《傅青主女科》等等,当然,做内科的医生最好对每科的代表作也能读一读,这样就会丰富自己的知识,开拓自己的思维。这些我就不多说了。

第二,是泛读,要选好读本,当然各人读书的经验不同,我的经验是泛读的本子要注意作者自己加注的地方,一般的说,内科的古籍,很多书绝大部分的内容可以说是重复的,只是注解的方法有所不同,也就是作者对前人的经验看法不同,当你有以上精读的基础后,你理解起来不难。但对于作者个人的经验,应加以重视,往往一个医家,一生就创出那么几个方来,所以在他的著作中常常会加以自注,这些东西,你的细看,并记录下来,到临床上去印证,说不准你就学到手了。

下面说说我是怎么读《医学心悟》这本书的,《医学心悟》共分六卷,其主要内容大家看看书就行了,我读这本书,时间花的很多,最后是学到手的就是程氏自创的几张方,哪几张?启膈散,治痢散,止嗽散,消瘰丸,加味香苏散,其中除治痢散外,大家可能都很熟,呵呵~但是你在临床上真的能很好运用吗?

我简单的谈谈其中两个方。

1.         止嗽散:这是大家最熟的方剂了,先看看程氏原书是怎么说的。程氏强调,“外感之邪,初病在肺,肺咳不已,则移于六腑”,“凡咳嗽之法,贵在初起得法为善,属风寒者十居其九。故初治必须发散,而又不可以过散,不散则邪气不去,过散则肺气必虚”。请注意在止嗽散下,自注“初感风寒,生姜汤调下”。

从上面这段文字看,止嗽散实际上是治风寒咳嗽初起,临床效果确实不错(初感风寒,生姜汤调下),但在临床上有这么一些病人,确系风寒咳嗽,但就是久咳不止的患者来就诊,用止嗽散效果就是不好,诸位不知有这样的体会吗?

这样的病例在临床很多,即使是风寒犯肺,用止嗽散不一定像书上说的疗效很好,那么你就要思考为什么?以古人方治今人病,有时候须加减。上周六我和一位网友说遇到这种情况加诃子。有人问诃子有收敛邪气的作用,用之可会闭门留寇,这就要看你对诃子这位药物的药性的认识了,有本草书(原书名一时想不起了)上说该药有邪无邪均可运用,说明什么,该药没有闭门留寇的弊端,可以收敛肺气而不留邪气,外感咳嗽的病人久咳不止往往是因为肺气耗散不收,不收敛往往很难取得好疗效,这在临床上我们是经过实践验证的。

朱丹溪说“用古方治今病”,当“药随证变”,“证随药愈”。

2.治痢散原方说“专治痢疾初起,不论赤白皆效”,又说本方加“黄连,尤效”。用方极平:葛根、苦参、陈皮、松罗茶、赤芍、麦芽、山楂。这方无芍药汤、白头翁汤的苦寒,用之效果如何?到临床验证,我发现在其疗效比那两方好的多,结合现代的分析,其中苦参有良好的抗菌效果。后来我看《中医百年百位名医丛书》,其中一位医家,治尿路感染有7个方,每方都是以苦参作为主药,很少用到八正散等方,说明苦参抗炎疗效确实,另外我还喜欢吸取别人的经验在辨证的基础上用苦参抗心率失常,而且疗效很可靠,诸位不妨试试。上一讲我举了一个病窦的病案,其中的用方就有苦参,不知诸位看后有人考虑为什么要用苦参没有?

2.临床遇到难题有目的去读书

我们曾收治一个重症肌无力的患者,这病人发病的首发症状是呼吸困难,在某医科大学诊断治疗半年,病情无明显好转,一直依靠呼吸机维持,后来转我院,希望中医能发挥疗效,经过辨证,在西药治疗的基础上予补中益气汤加仙茅、仙灵脾等味,治了几个月后病情无明显好转,最后病人还是失望是离开人世。

为什么中药无效?是辨证用药错误还是其他的什么原因,后来带着个问题,我们翻阅了大量资料,其中广州中医药大学邓铁涛教授在这方面很有经验,在《碥石集》第一集中,邓老有详细地论述,经过分析,我们发现我们立法和用药和邓老基本一致,而在用药剂量上有很大的差别,邓老用黄芪剂量很大,难道问题在这儿?

其后我们碰到一个8岁的小孩患重症肌无力,眼睑下垂,四肢无力,构音不清,精神差,舌质淡,苔薄白,脉细弱。就诊时自己不能行走,其父背着来诊。西药予溴吡斯的明,中药予补中益气汤加仙茅、仙灵脾加减,其中黄芪用到50克,日一剂。患者带药回家,家人把这方给一乡间老中医看,老先生说,小儿为纯阳之体,黄芪系补阳药物剂量过大,恐不利。患者家属不放心,通过关系找到邓铁涛教授诊治,邓老看过方子说,原方很好(这地方可以看出邓老前辈对后学者的爱护,无抵毁,也不轻易的否定用方!),只是要求患者每天早晚再用黄芪泡水代茶饮。说明什么,黄芪的剂量还不够!后来这患者服方8个月,各种症状都缓解了。

再后来我们看到了《邓铁涛医案与研究》这本书,该书详细的记录了成功抢救十八例重症肌无力危象的用方,通过分析我们肯定地说我们的治疗思路很正确,没有好疗效的原因是在剂量上没掌握好。

日本汉方医学家丹波元简说:“中医不传之秘,在于剂量”,信不巫也!

带着问题读书是学习中医和提高中医临床技能的一个重要途径。

3.记住一些独特的中医理论并运用于临床

有些理论在临床上很少运用到,如“气不足便是寒”,大家最熟的可能是“阳虚生外寒”,所以在临床上一般地碰到畏寒的病人,多首先考虑阳虚,岂不知“气不足便是寒”,如有气虚佐证便可益气而获效。

下面说一个老师的治疗案例,其所用的理论是“邪火不杀谷”,这句话从哪儿来的?从《伤寒论》里来,诸位可能说《伤寒论》里没这句话。呵呵~诸位没说错,我们在校学的《伤寒论》里面确实没这句。但你去翻翻《千金要方》里收录的《伤寒论》条文,就会找到这句。

这案子来源于前面说的《金匮》名家周衡教授,是在给我们上课中说到的。一病人腹泻2年,在全国很多地方看过中西医,就是无效,后来,到周教授那儿就诊,证见四肢不温,形体畏寒,腹痛欲泻,泻后痛减,大便清稀,日行数次,口干喜热饮,舌质淡,苔薄白,脉沉。一派脾肾阳虚的证状,视前方,四神丸、真人养脏汤、参苓白术散等等,从辨证看,基本正确,何以无效?周老教授思索良久,认为必有独处藏奸,于是细细问来,后来发现患者,大便清稀但极秽臭,得,内有郁热,阴阳不相顺接,阳郁于里,故有一派外寒之象。内有邪热,“邪火不杀谷”,邪热非少火(生理之火),不能消化水谷,故有积停于内,祛其积,调胃承气汤加减,数剂而病痊

诸位在临床上所见的心衰病人很多,肢肿、腹水、胸腔积液、喘息,这种情况非常常见,但病人常常出现舌干萎无苔,或舌光红无苔。一般地辨证为阴虚水停,常用生脉散加四苓散、四季青、葶苈子等养阴利水泻肺,但常常很难取得好疗效,为什么?再看看水肿的病人,一般都是四肢不温,畏寒,饮水少或口和等一派阳虚的证状,心内科工作时间长的同志可能有体会。

在《王孟英医案》中有类似的案例,王氏认为当舍舌象而从证,为什么?这种情况王认为舌干萎无苔,或舌光红无苔非为阴虚,而是水阻气津不能上布于舌,治当温阳化气行水。

进一步思考,我认为王氏的理论有独到地见解,符合临床。但水肿的形成乃水谷精微不从正化使然,津液的不足仍然客观存在,因此我常选用《冯氏锦囊》全真一气汤,该方由地黄、麦冬、白术、怀牛膝、五味子、制附块、人参组方,具有益气回阳,扶正滋阴,摄纳元气之功。临床常在该方的基础上加桂枝通阳化气,加大剂山萸肉收摄元气,佐黄芪配云茯苓健脾利水,实践证明临床疗效很满意。

中医治疗内风多遵《内经》“诸风掉眩,皆属于肝”之说,息风多从肝入手,或清肝热以息风,或镇肝以息风,或滋肝以息风,或养肝血以息风。然对于小儿多动证,常常难以取效,为什么?小儿“脾常不足”,脾虚无以化生阴血,肝木失养,对于证种情况你要是只是滋肝阴以息风,很难有疗效,其治当“求之于本”,在健脾方中稍佐以息风之品,常可效出意外,这就是古代医籍中称作“土虚不摇”理论的临床运用!

又如口腔溃阳久不愈,《寓意草》提出以“厚土敛火”的方方治疗等。

读书对于一些独特的理论认识不可忽略,这些理论在临床上有很重要的指导意义,说不定你记住了,那天遇到一个贵人找你看病,你看好了,从此会平步青云呢!呵呵~~

4.读书与临床要善于综合运用所学知识

读书要活学活用,不要读死书,要把学到的东西贯通起来加以运用,否则,你最多只能成为一个书橱,在临床上技能是很难提高的。如何贯通呢,就是说不管读书还是看病你的把你所学的东西综合起来分析问题!

前一讲我拿了一个吴鞠通的医案,问大家为什么吴氏称之为开肺法?

“《吴鞠通医案•中风》:陶某,六十八岁,左肢拘挛,舌厚而蹇,不能言,上有白苔,滴水不能下咽,饮水则呛,此中风挟痰之证,前医误与腻药补阴,故遂道俱塞,先与开肺。

生石膏四两    杏仁四钱       鲜桑枝五钱    云苓块五钱 

防己五钱      白通草一钱五分 姜半夏五钱    广皮三钱

问题一:这方治法吴鞠通为什么叫做开肺法?”

我们现在来分系此案,此案已经指出,“此中风挟痰之证,前医误与腻药补阴,故遂道俱塞”,从舌象和用药史及吴氏的处方我们可以看出该病目前主要病机是湿热挟痰阻络,湿热挟痰从何而来,前医予“与腻药补阴”而致中焦壅阻,湿热内生,湿郁生痰!治疗的关键在于祛湿清热。

关于湿热的治疗,在临床上是很棘手的,为什么?古人形容湿热难治是怎么说的?治湿热之病“如抽丝剥茧,层出不穷”!燥湿则伤阴助热,清热则易伤阳,湿为阴邪,得阳则化,阳伤则对于祛湿不利。怎么办?治疗首先要使热与湿分,先祛其湿。治湿多采用分消的方法,即宣上、燥中、渗下。吴氏之方共八味药,其中直接治湿的有五味,原方云苓、防己、白通草利湿于下,陈皮、半夏燥湿于中焦(二者同时燥痰),只有一味石膏清热,仅用一味桑枝通络。为什么要用杏仁一味,在三仁汤里说的很明白,杏仁苦温,善开上焦,宣通肺气,肺主一身之气,气化则湿亦化也。宣肺亦即开宣肺气,故吴氏把他的治疗方法称之为“开肺法”。湿热化,遂道自通,不通经脉,经脉自畅。

其实吴氏这张处方即是从三仁汤化裁而来,融入了外台茯苓饮的方义。

在中医史上最会读书的人可能是吴鞠通了,他硬是从《临证指南医案》中读出一个三焦辨证来了,不信你看看《临证指南医案》,再看看《温病条辨》,你就会发现吴氏所创的方剂大部分都是取自于前者!呵呵~所以王孟英最看不起吴鞠通了,说他的东西是抄来的,在编辑《温热经纬》时他是绝不引吴氏的一字一言!

选这个案只是看看大家是否能把痰、湿、热的关系,以及湿邪的治疗法则及常用的治湿方剂融合在一起思考。读书、临床都要学会把所学的知识融汇在一起分析问题,能做到这一点,你的临床水平肯定能提高的很快!

另外的一点就是要告诉大家治湿勿忘开肺!

下面举一个病例,看看大家在这方面如何?

某女,本校教师,50余岁。病发春日,感受风寒发病,证见发热(39.5℃),恶寒,头痛,肢节酸烦痛疼,口干,微苦,舌质淡红苔白,脉浮。

辨证为外感风寒湿邪,内有蕴热,方用九味羌活汤。服方一剂,热退,恶寒除,肢节疼痛缓解。但患者出现两目胀痛难忍,以头抵墙,口干苦,脉弦。遂以龙胆泻肝汤加羚羊角一剂症平。

本来要详细地给大家分析这个病案,电话通知我会诊了,这个案子我只好不加以解释,留给爱们自己思考,为什么用九味羌活汤会出现目痛?为什么一个表证的病人,从解表很快地转入使用清泻里热的方剂?这些理论我们都学过,看看你是否能融汇贯通,加以分析!

做中医的人要善于思考,在临床上要善于把读书所学的知识综合起来分析病情,只有这样,你才会成为一个好医生。

 

第五讲 莫因技小而不为 ------谈谈吴茱萸外用的临床心得

今天有点很不痛快的事,弄的我的肝气上逆,没想到胃气也跟着上逆了,恶心欲呕,坐在办公室什么事也做不了,于是放下手中的事,给爱友们写讲稿,写什么,就写吴茱萸外用治呕吐了! 我在心烦的时候就这样,喜欢拿出一本古典来一口气读下去,或者随便写点什么!

传统医学中过去曾存在“大方医”看不起“下甲人”的现象,现在的内科临床医生重内治法而轻外治法,常常对一些外治法的使用不曾留神,为什么?常常想当然,西药看不好,中药内服也无效,用外治法有效吗?呵呵~不可妄下结论,当你实践了,你就会改变这个看法。《理论骈文》上说的好:“外治之法,即内治之理”。下面我就给大家讲几个使用吴茱萸外用治大病的例子。

例案1.药毒致呕---巧用吴茱萸降逆气

话说当年我在读硕的时候,跟着我那临床导师大内科主任坐诊,接到某科的一个电话,该科主任说请教授去会诊,一病人反复呕吐两天,已经请内科的几位副主任会诊过,各种止呕西药均用尽,病人症状毫无减轻,滴水不进,家属意见很大,只好请大内主任出面摆平了。

到了该科,先到病房看那病人,病人俯身于床沿,频频干呕,每次呕完,仰靠,有气脱之感。教授简要问了病情,随后翻阅了病历,判定喹诺酮(已停)类药物的反应,告诉该科主任,这病人西药无效可用中药,该科主任瞪大了眼睛说,病人呕的滴水不入,中药能喝下去吗,不是在说笑吧?诸位可能会有同样的看法,以为老教授在说梦语吧?!呵呵~大主任怎么说?他说“谁要你给口服中药,难道除了口服治疗的办法外,中医就没其他的方法?!”拿起笔开了一张处方,吴茱萸30g研末,下面用法写的是醋调外敷涌泉穴。

当时我很好奇,心想这药外敷真的能止呕?当天下午我去了那科病房,看那病人,没想到真的神奇,病人不呕了!

病例2.热病后期----内外兼治开胃气

有一次导师电话告诉我要我跟他去看一个病人,出了病房一辆小车已经等候已久,上了车,病人的家属就开始叙说病情。说其母80岁了,因支气管肺炎在某医科大学住院治疗30余天,一开始高热,用了大量的抗生素,高热控制了,但每天仍就发热,一直波动在37.8~38.5度之间,咳嗽痰少,时时干呕,水谷均不入。医科大学的医生是左一个痰培养,右一个化验,呵,短短一个月花费了34 万多。病家顶不住了,本来收入不高,还有两个孩子读大学,可不轻松!医生告诉病人家属,病人年老了,抵抗力低下了,所以用药效果不好。这样说家属就失望了,得,把老太太接回家吧,反正年纪这么大了,不能弄的人财两空,死的死了,活的总还要活!

病人回家的当天,邻居告诉他说以前有个医生在这儿工作好多年,中药开的非常好,可以请他来看看,当然那医生就是我的导师,呵呵~

闲话不说了,到了病人家,诊视患者仰靠在床,咳嗽无力,痰少质粘,时时干呕,饮水则吐,舌光红无苔,脉细弱而速。

看完病人,导师便出了一方,乃益胃散加西洋参,另一方乃吴茱萸研末外敷涌泉穴!汤剂水煎去头煎,以二煎汁少量放入患者口中,频频含咽,不限次数!

两天后,患者家属来院请导师复方,说,用药的当天患者呕即止了,第二天思食了。

导师问了一些基本情况,于是在病历上写到,效不更方,前方继进!告诉家属,该方第一煎即服之,外用药停用。嘱以米粥调养胃气,不可进肥腻之品。

5日,患者家属告曰热退,精神好转,咳嗽止,纳食增加, 遂以参苓白术散合益胃散收功。

病例3. 肾衰浊攻-----降逆化浊和胃腑

前面说了两例别人的病人,现在我说一个我治的病了,这病人是某省级医院血透室副主任的哥哥,一个药源性衰肾的患者诊治经过。病人送进病房,我接诊了,那血透室副主任便递给一份十分完整的住院病历复印件,便开始埋怨他们单位的某医生,说患者感到十分的不适,劳则费力,住到心内科,查查没发现心脏有什么大问题,便开始怀疑肿瘤,便不怎么的使用起左氧氟沙星来,竟连用了一个月,等到病人开始呕吐了,再查肾功能,得,肾衰进入尿毒症期了,入院时检查肾功能好的,肾衰了要血透,患者70多岁,但患者的几个子女都是下岗工人,长期血透负担不起,只好送中医院了!呵,这副主任扬言要找单位的麻烦!我说可能最后还得血透,那副主任说真不行到时说吧!

当时入院时,复查患者的肌酐600umol/L,尿素氮27mmol/L,患者是仰靠于床,少气懒言,声低息微,纳食则呕,大便数日未解,腹无所苦,小便600ml/日,舌干萎无苔,脉细弱而数。

凡治大病,当以顾护胃气为要,存得一份胃气,便有一分生机,关键要让病人呕止进食,能进食了,药也就进了,便有转机。

怎么办?还是上法,外用吴茱萸研末,醋调外敷涌泉穴。内服药予益胃散加西洋参益气养阴,加苏梗、藿梗和胃气,煎汁少量频服。

一周后,患者呕止思食了,再根据辨证用方治疗一月,结合中药灌肠泻浊(常用方:槐花、煅牡蛎、丹参、半夏、附片、益母草等味煎汁150ML,每晚保留灌肠1次)肌酐160umol/L,尿素氮7.8mmol/L,病人无明显不适,随予以出院。

那血透室的副主任在接其兄出院时不停的说,没想到中药的效果如此神奇!自那以后其家有人生病都到我们这儿来求中西结合治疗。呵呵~~

病例4.外邪犯胃------温中降逆止呕吐

这个病人是我的小外孙女,今年十月,受寒出现发热,咳嗽,鼻塞、流涕、呕吐,呵,一个典型的胃肠型感冒,到当地的县医院治疗,两三天热退,咳减,就是呕吐不止!

内科就进行了会诊,有的医生认为有脑炎的可能性,于是就查CT、脑脊液,结果是阴性;也有的医生认为是肝病,好了,甲肝、乙肝、丙肝、肝功能就查了一大堆,什么也没发现;有的医生说是胃病,排空有问题,于是做胃镜,可以这么说吧,该查的都查了,就是没结果,当然住院十多天,米米出了一大把,呕就是不止!

这时候他的父母急了,才想起远在两千里之外的舅舅了,晚上9点打来电话,我就问了问发病的情况、主要的症状、演变的经过,心想上面的这些考虑没有一个能支持的!于是我就和值班医生联系上了,对方了解我也是做医生的,是个教授,于是很歉虚的和我讨论起来,当然,这对我了解病情很重要,那医生在电话的另一头把所有的检查结果、治疗用药都告诉我了!

最后我断定我这侄女没什么大病,就是外感寒邪,不仅侵表了,而且直中了胃腑,用中药效果一定会有效。于是我告诉孩子的母亲等到第二天去找我在中医院的某同学开点中药。

孩子的母亲就说你开个方,我记下来到药店去拿就行了,行吗?不行,她不是学医的,中药的名字一定写不对,我想了想,就告诉她,你去药店买点吴茱萸研碎吧,用醋调敷在孩子脚底前后1/3交界的地方,孩子的母亲照做了。

没想到第二天早上5点,我被电话声吵醒,神经立即绷紧,大家知道我们做医生的,最怕不是时候的电话,当时我就想肯定又是哪科要会诊,唉,做医生的苦啊,是吃不香,也睡不香!没想到是小侄女母亲打来的,问我小孩一觉醒来,吵着肚子饿,要吃东西,问我给她吃什么好!我不说大家也知道在这个时候吃什么最好,米粥呀,以养胃气来复。

接下来我那在中医院工作的同学给她开了三剂参苓白术散加苏梗、藿梗调理,便什么事也没了。

好了写了半天吴茱萸止呕,我的胃气也降下了,这次只是随便的给大家聊聊,要告诉大家的是不要“因小技而不为”,单方气死名医,有时候小办法真的能解决问题!

其它的如五倍子外敷神阙止汗、苍耳子虫麻油浸拔脓、六神丸治心衰等等小方法,在临床上确实能取得很好的疗效,希望大家在阅读书籍时留心记忆,并在临床上运用。

前几讲,我一般的都会把治疗机理讲清楚,这一讲我只写病案了,把问题留给爱友们去思考!

问题1.为什么肾衰会出现呕吐,中医是怎么解释的?

问题2.病案2中为什么首次使用益胃汤去头煎?

问题3.中药灌肠治疗肾衰的作用是什么?

问题4.小女孩感冒初起用什么方?

问题5.西洋参、红参在药用功效上、适应证等方面有什么不同?

问题6.为什么肺热病常可伤及胃阴?

问题7.苏梗、藿梗配伍的作用是什么?

问题8.谈谈你对外治法的看法

问题9.请爱友们把你们所知道的、在临床上使用过的、确有疗效的外治法发出来,供大家学习。

问题10.请大家谈谈吴茱萸外用止呕的作用机制。

 

第六讲 真的是“急则西医,慢则中医”吗?

 

在我的专题中有网友发贴说“急则西医,慢则中医”,我可以毫无客气的说,这位网友对中医的认识很浮浅,至少可以说他对中、西医的优势缺乏正确认识!这种观念不改变,他做不成好中医!

我不想多辩,中医医籍中有大量的危重疑难病的理法方药,我希望那位发贴的爱有能够在工作之余进行钻研。

中医真的不能治疗急诊吗?先让我们来看看下面一篇文章!

2003年的SARS疫情在广州爆发时,广州普遍采用中西医结合治疗,疗效非常明显。到20035月中旬,广州中医药大学附属一院治疗50余名病人,无一例死亡,平均退烧时间3天,且医护人员无一人感染。而钟南山院士所在的西医型医院治疗的117名病人,有10人死亡;其中有71名病人接受中医介入治疗,仅一例死亡。也就是说,在人称“抗击非典第一功臣”的钟南山领导下的医院里,接受纯西医治疗的46名病人中,有9人死亡。同样值得提及的,接受中医治疗的病人没有后遗症,而接受西医治疗的病人则大量出现肺部纤维化和股骨头坏死症。治疗费用对比也极其明显。北京小汤山医院的西医治疗调集了亚洲地区各国的呼吸机,每台呼吸机用完后就被焚烧销毁,仅此一项每人花费即达上万元。本来,广州中医治SARS疗效明显,应该可以在北京推广。但是,由于SARS后来被定为传染病,按规定病人只能由传染病院收治,北京各中医院就不敢收治病人了。因为没有哪个中医院的的领导敢保证,中医治疗不死人。西医治死多少人都是允许的,中医治死一个人就是医疗事故。按照西医理论,治疗SARS,需要研制出特效抗生素。然而,在至今仍无特效抗生素的情况下,某些领导机关仍然只允许西医治疗SARS,这就是非常令人奇怪的事了。

再说说我的见闻和临床体会下面说说刘丙凡教授使用该方抢救蚕豆病。

刘丙凡老教授乃湖南中医界第一人,在全国来说也是一位大家。当时在醴陵县兰桥出现了18例蚕豆黄小儿病例,其中男的15人,女3人。西医抢救5天,死亡了5例,死亡率高了,引起卫生部门重视了,要求有关部门进行大力抢救,西医的专家拿不出好办法来,于是请中医参与抢救。刘老应邀参加。病人的共同的特征是:黄疸显著,眼睑唇舌俱淡,尿血如苋菜汁,精神疲乏,声低气馁。刘老先以红参、龙眼肉蒸汤分服。此所以“治病先治人,固其正气,留得人在,方可治病”!继而采取《金匮要略》的猪膏发煎,即用乱发洗净,入铜瓢内熬化成水,以阿胶代猪膏等分烊化和匀,加入少量白糖分饲病人,2方交替使用。3日血尿止,5日尿增长,黄疸开始消退。再辨证施治,舌红、烦啼者犀角地黄汤,舌淡嗜卧者归脾汤。其后病例无1例死亡!

考《金匮要略》猪发膏煎,“诸黄,猪发膏煎主之”。沈明宗说“此黄疸血分通治之方”。原方用猪膏,作用在于润燥滑窍,方中阿胶即具发膏之功,又能养血滋阴,且“精不足补以以味”,配合消瘀利水之乱发,共奏止血之功。方用红参、龙眼肉固护正气,亦抢救成功之关键!

后被收入《刘丙凡临证秘诀》。

此种神奇疗效非学验俱丰者不办!

不知诸位对蚕豆病有什么了解没有?这病在广东、广西、湖南、江西等地比较常见,西医治疗没有什么特别的办法,就是反复输血及使用激素,别无良策!

我引用这个案例非在诋毁西医,强为中医要面子。西医在抢救危重病人方面,诚然有其独到之处,但西医在很多危重病抢救方面依然缺乏积极有效的方法。中医虽有其不足之处,但也有其独到的方面,不要认为中药给药途径的限制,就轻易的否定中医能够治疗急重病。正确的态度是“洋为中用、古为今用”,“借彼之长,补我所短”。如西医的静脉支持疗法等等,均应大胆接受,不要因为你用了西医的方法,你就不是中医了,是不是中医关键在于疾病的转归中是否你的中药在起关键作用,你的治疗方法是否以中医的理论作为指导思想?请问X线、CT、生化的检查机理,哪样是西医发明的?都是从其它学科引进的,西医并不因为此而不是西医了,相反正因为吸取了其他学科的研究成果,西医学才得益飞速发展,日新月异!!

2.         双黄连注射液治疗附子中毒

中药静脉注射液的出现,大大促进了中药在急危重病中的使用,这是一个非常了不起的进步!第一讲我说过我的学生使用大剂量清开灵清射液抢救乙脑的病例,现在我说说附子中毒的抢救是如何使用中药的!

我曾在丁香园发过相关贴,有一个回贴想当然的说这种治疗违反中医的辨证施治原则,呵呵~毫不客气的说,那位网友的对中医的理解确实不敢让人恭维!其后我们慢慢地分析,也许爱友们可以明白!

当年我在某三等甲级医院做急诊科主任时,有一次去某市级医院验收重点急诊科建设。同行的专家有某医科大学附属医院的急诊科副主任某教授,为什么中医的急诊重点学科建设要请个西医的专家,大家可能不理解。那教授早年毕业于某医科大学,一直从事急诊工作。但他对中医十分的感兴趣,后来作为全国名老中医的接班人开始正式跨入中医学堂,和他交往久了,可以这么说,我发现我们很多科班底子的中医只能望其后背,此人中医学的极好,古典医籍能大段大段地背诵!对于30多岁才开始学中医这非常不易!请他实际上是作为中医的专家请的!

当天晚上我和他同住一间客房,呵呵~我这人很好学,从不轻易的放松一个能学习的机会,更何况一个西医大教授和我住在一起!于是我就把临床上碰到的一些问题向他请教,呵呵~他对我的回答很有味,西医内科的治疗方法就是书上的,你跟新了,没效了,就没辙了!你可能想不到,那教授也是不放过学习的机会,他把话题引向的中医,向我请教中医知识,从中医的古典医籍、临床辨证、用药心得我们无话不谈,那夜我们基本未睡,一直聊到早晨5点,呵呵~这双黄连注射液治疗附子中都的经验就是在那天第一次听他说的!

我们知道乌头类植物的有毒成份是乌头碱,口服0.2mg即能使人中毒,口服3~5mg即可致死。乌头碱经煎煮后,水解成毒性较弱的笨酰乌头原碱和乙酸,笨酰乌头原碱又可进一步分解为毒性极低微的乌头原碱和苯甲酸,煎煮时间越长,毒性越低,经3~4小时乌头碱基本被完全破坏!所以有些医生在临床上为什么敢大剂量使用乌头、附子,诀窍就在这儿!

乌头中毒的临床症状包括神经系统、呼吸系统、消化系统、循环系统症状,在循环系统心律失常极为常见,而且也非常难控制!从心动过速 、多源性和频发早搏、心房或心室颤动以致于阿斯综合征都可见到,如果你都能正确判断,那你的心电图水平绝对可以!

湖南气候潮湿,民间有一习惯,喜用附子炖鸡温散寒湿,所以附子中毒的事例常有发生。有一次他们急诊科来了一个中毒病例,出现了严重的心律失常,心血管医生多次会诊,未能有效控制,最后没招了,请也不来,值班的医生只好请那教授会诊。“看了病历,说实话,我也没办法,该用的都用了,但我不能在下属面前拿不出一点建议来,那我这教授就让人看不起了!”,那教授说,呵呵~怎么办?只好从中医入手,附子辛温大毒,其中毒当为热毒为患,从中医治疗原则来说,治热以寒,用口服的来不及了,于是他就跑到药房,把所有的能够清热解毒的中药注射液翻看一遍,结果就选中了双黄连注射液,为什么?其中的银花、黄芩为主要成分,性寒,能清热解毒克制附子的大辛温!结果怎么样,输下去不到5分种心律就转为正常,其它的中毒症状也迅速缓解!

当然一个病例不能说明问题,要能重复才算事,呵呵~后来他们对于附子中毒的病人都采取了这种方法,绝大部分的病人,都在很短时间症状缓解出院,这一中药疗法的临床观察结果,最后发在国外SCI杂志。有一些教授,做了一辈子未必能在SCI发一篇,发中医的研究文章就更难了!

“你要赚钱,你别用这方法,因为这是附子中毒的特效解毒药!做急诊的医生不要忘了我们传统中医的神奇功效!”,以后每当他在急诊学习班讲解中毒时一定会说这个例子,而每次都会赢得热烈的掌声!

我不说这疗法我用到底有没有效,下次如果爱友们碰到附子中毒不妨用一用,别忘了把真实的疗效发到爱爱医网上来!

其它如使用大剂生脉注射液抢救休克、参附注射液治疗心衰等等临床疗效都十分可靠。当然别忘了辨证选药!

用双黄连注射液治疗附子中毒,是典型的运用中医理论指导临床的范例!西医的大教授利用中药理论解决了附子中毒的问题,作为中医药人员你有何感想?

3.木香顺气丸治疗肠梗阻

当今社会把中医作为保健的良好选择来宣传,或者认为中医是“慢郎中”,现在的很多年青的中医,对中医缺乏真正的了解,于是乎“人云亦云”,也跟着说中医只能看慢性病,为什么这样?第一点是我们现在的年青人缺乏临床实践,不敢大胆的运用中医药治疗危重病,再就是当今的民众普遍的对中医缺乏正确认识,再他们看来用西药抢救失败了,只能说病人的命不好,要是你用中医药为主导抢救失败了,他们就不会接受!这就在客观上使的中医更加举步维艰了!

1.猪膏发煎抢救蚕豆黄

猪膏发煎出自《金匮要略》,为黄疸血分通治之方,我想大部的爱友都知道这张方,但有几人能在临床运用过可能是不多的。

但我告诉爱友们,如果 你认可中医只能治疗慢性病,我可以坦率的告诉你,你是做不好中医的,而且你会越做越没信心!为什么?举个例子说,像慢性阻塞性的肺气肿病人,患者的肺功能都严重受损了,发生了器质性的改变,西医没好办法,我就不信你用中药能使肺的器质性改变逆转。能做到的只是改变一些症状,你不会有成就感。像这样的病你看多了,自然会感到中医的疗效不行,于是乎,作为中医的接班人,你首先就失去了信心,那就更不用说患者了!

如何树立信心,那就是要敢于把中医药运用于危、重、疑、难的病人,只有这样,你才会在临床的成功中寻找到自己的牢固的专业思想支撑点,也就是说你才会对中医的疗效有信心!

其实,在当今医务人员社会工作环境很差的状况下,你怕用中医治疗危重病给自己带来麻烦,那我告诉你怎么做,对于一些“死马当活医”的病号,你大胆的用,成功了,你便有名气了,再用病家也就没意见了;失败了病家也不会对你产生多少非议!

我的第一个运用中医药治疗肠梗阻的病人就是一个“死马当活马医”的患者!

当年我在某农村的一个区级医院工作,一个晚上8点,有一70多岁老太太被抬进医院,经过详细的检查,我断定是肠梗阻,我告诉患者在场的4个儿子,我说老太太需要手术治疗,我们这儿做不了,你转县医院吧。患者的儿子在我说这话后,拿出一本病历说,不瞒医生你说,我们是在县医院看过几天了,从那儿回到这儿来的。我说县医院为什么不给你母亲做手术。回答是县医院的医生主张手术,但患者已中风5年,且遗留有偏瘫,身体状况不行,手术有可能会人财两空。呵呵~患者的子女听了医生这话认为没治了,就把老太太抬回了,但又不能直接抬回家,一则要是患者死在家中,村里的人会说他们不孝,白养了几个儿子!二则还有一个小兄弟在北大教书,要等他回来给老人送终,无论如何,要保一两天才行!呵呵~

这就给我机会了,学习的时候老师说过中医治疗急腹症很有效。于是我告诉患者子女说,既然是这样,我给你治治,希望能把你母亲生命多留几天。注意我说话的分寸,依旧给自己留有退路,呵呵~小心无大差!

怎么治,西医我就只给她用了一组能量,中医我根据辨证予以木香顺气丸,诸位要问,“丸者,缓也;汤者,荡也。”你怎么用丸,呵呵~变法,我把丸药改成汤剂了,病人没工具煎药,我就给他煎,我就要看看我老师说的话是真是假!

药服下去不到一小时,患者开始腹痛加剧,嚎叫腹中攻窜胀痛,呵,原来消失的肠鸣音活跃了起来,患者的家属要求用止痛药,我说等会再说吧,痛起来是气机动了,等气机顺畅了就会自行缓解,服药一个半小时,患者的儿子告诉我老太太打屁了,呵呵~诸位下面的我就不用说了。

老太太在北大工作的儿子一路悲悲切切地赶回,见到老太太安然无恙,没问清楚就对几个兄长大发脾气,说母亲好好的,怎么打电话让我会来给老人送终?呵呵~当然了这不能怪他的几个兄长。

其后我在临床上运用中医药治疗急性胆囊炎、重症胆管炎、急性阑尾炎都取得过非常好的疗效,诸位要问,病人放心吗?我告诉你在缺医少药的地方,是最能给我们提供积累经验的,有了经验你就有疗信心,于是乎你就会在碰到危重疑难病人时自觉的让你的中医药知识运用起来!

中医药对于某些病的疗效是非常确切的,像上个世纪八十年代末,甲肝大流行,我日诊340号,除极少数非常重的患者外,治疗甲肝我是不用一片西药的,一般地2天热退,5日内小便变清,诸位要问什么方,告诉你无妨,《金匮》茵陈蒿汤加垂盆草、覆盆草、田基黄为基本方,随证加减。

还有象急性肾小球肾炎的患者,基本上就是中药,很少会用到西医,临床疗效也非常理想,肯定有爱友也想得到我的经验,呵呵~今天不告诉你,以后说到急性肾炎的时候我会慢慢的道来!

关于中医药治疗危急重症的成功案例,在众多医籍中是比比皆是,希望热爱中医的人能用心地探讨研究,以提高个人的临床技艺!

中医不仅对于一些慢性病,而且对于一些急危重病都有着可靠的疗效,关键在于我们:

1.要有信心,不要人云亦云,还没实践,就臆断中医只能看慢性病。

2.要努力提高自己的中医药专业水平,在危重疑难病辨证中能做到准确辨证,合理组方。

3.勇于大胆实践。

 

第七讲 心衰临床辨治体会 -----说说心衰临床应注意的方面

前面我说过,我会和大家一起探讨一下心衰的治疗,一直没能有充足的时间来写这稿,即然向大家说了要写,就要算数的,呵呵~~否则诸位爱友就会对我这教授说话不算数了。

上一讲,稿子的写法和体例和前几讲都不一样,估计大家对书评一类的可能很少感兴趣,希望在这儿能够学点实在实用的东西,呵呵~我那是临时从以前的讲稿中抽出来的,因为上周由于工作太过于紧张,没时间给大家写稿,但说过一周一篇,总要算数的,只好如此了。

此是闲话,下面我和大家说说我在临床上辨治心衰的体会。只简言心得。

一、言病机,心衰系本虚标实

心衰一证多由心病久病不愈或失治误治,迁延数年而来,少数系重病大病脏器受损而致。其病机关键是本虚标实,虚多表现为气虚、阳虚,阴虚、血虚者亦有之。大凡肺心、冠心、高心、风心、甲减等以气阳虚为多见;甲亢到致心衰者常有阴虚表现,血虚者多见于贫血性或肾衰日久者(由于促红细胞生成素减少而致贫血)此是大概,不可胶柱鼓瑟。

阴虚一证多与目前使用西药利尿有关,大家可以回想临床,只要使用利尿剂数日,一般多有舌红无苔,口渴等证,此是药物所致,当记住。

标实为水、瘀、痰、湿四字,参阅相关内科书籍,此不难理解,不再赘言。

气、阳虚为心衰最宜重要的方面,牢记,不可轻易的损阳耗气,此是关键。

病位在肺、脾、肾、心,中医之辨证用药尤以肺、肾为要,大凡喘、肿之证,为心衰临床最突出表现,从肺肾入手!喘平肿消,从脾肺、心脾入手,补肺健脾或补益心气健脾。

二、论治法,当护固气阳为先

心衰之治,多从肺胀、喘、哮、水肿等入手辨治,其治疗关键,最重要处是不可损阳耗气,何也?心衰日久,未有不耗气损阳者,其临床多表现为心肾阳虚、心肺气虚、心肺阳虚、心脾气虚,间或挟有水、瘀、痰、湿。或云有阴虚水停一证,然未见一证系纯阴虚者,试想临床心衰,有几人能无动则气促,气短不足以息者?心、肺气虚者无时不在,不可忘之,因此固护心气宜时刻记在心间,此吾之心得!

“久病必穷于肾”,凡肿、喘、气促气短无不与肾有关,肿多于肾阳虚气化失司有关,喘之急证多与肾阳虚不能化气行水,以致水邪凌心射肺相联,喘之缓证、气短气促亦当责之于肾气虚肾不纳气、肺不主气。

“五脏交损,宜治其中”,中,何也,脾胃之气。心衰日久,各脏之证候均可见之,西医学中言及心衰证候最易理解,可参阅之。因此治疗当肿宜时时勿忘顾护中洲,况“水肿之治,其治在脾”,“存得一分胃气,便有一分生机”!

肺气虚为另床另一大表现,然益心气、固脾气、补肾气之药无不有益肺之作用,此用药可精简之处。

最重要处:不可在用药时轻易使用有损气阳的药物。心衰日久,气竭阳耗每多见之。此在我的前二、三讲中有失治案可参阅!前车之鉴,当重视之。

三、述心得,当言临证易见错误

临床上治疗心衰,尤其对于初学者来说,以下错误是极易出现的,此是我临证20余年心得,只言片语,希对各位有所帮助!

1. 错误一:肺心病,外寒里饮,不假思索使用小青龙汤

肺心病常常由于受寒而诱发加重,多表现为外寒里饮,小青龙为正治方,然肺心数年久咳久喘之人,肺气无不耗散,不可轻用生麻黄,宜用苏花、白果代之宣肺平喘。二讲中用详论,可参考之!

2. 错误二:肺心病,外寒里热,孟浪使用苦寒药

肺心病日久常有心肾阳虚。若感受外邪,表现为外有恶寒发热,里有咳痰黄稠,口干等症,不可孟浪使用大剂苦寒,宜甘凉,勿伤已损之气阳,用药关键在于中病即止,表解予益气方中佐入桑白皮、鱼腥草等味。

3. 错误三:上热下寒证,治上而忘下

心衰多由肺部感染而加重,临床上有咳嗽咳黄痰,发热诸证,同时有下肢水肿,四肢不温、畏寒等证,此上热下寒。初学者,观肺热证急,清解肺热而忘下焦阳气虚,用药寒凉而熄已残之阳,此大忌!宜于交通阴阳方中佐入清解肺之品,吾临床喜用《金匮》温经汤加鱼腥草、野荞麦加减,佐入瓜蒌、贝母、桔梗、桑白皮等味。或以苏子降气汤加减,当辨证施治。

4.错误四:见肿就利尿,不明津液代谢之理

水肿在于心衰最为多见,初学者一见水肿就大剂使用利尿之品。熟不知,水肿之形成多与肾阳虚不能化气行水,脾气虚不能转运、肺气虚不能通调水道有关,其中最重要处在肾,肾阳足自能化气以行水,凡为气阳虚者,以温阳化气为大法,佐入健脾宣肺之药。《景岳全书》云治水肿:“温补即所以化气,气化而痊愈者,愈出自然;消伐所以逐邪,逐邪而痊愈者,愈出强勉。此其一为真愈,一为加愈,亦岂有假愈而真愈哉?!”,《丹溪心法》云:“水肿因脾虚不能制水,水渍妄行,当参以参术补脾,使脾气得实,则自健运,自能升降运动其枢机,则水自行!我在临床喜以真武汤佐入大剂黄芪、云苓。桂枝化气行水当适当用之。然亦不可忘记辨证选方。

5.错误5:见舌红无苔即言阴虚,不敢使用温阳益气药

此在第四讲第三点中有详论,请参阅之,我喜用全真一气汤加减。

6.错误6:补气以党参代人参,不明药效

治心衰,常使用需使用人参以固气,临床初学者常喜用党参代之,此为不当,党参益气而无明固脱作用,不可以价廉而取之,我在临床上发现为使用人参者疗效明显高于党参!考本草多言人参有大补元气作用,而言党参多为补益脾气,二者功效相差远矣!现代药理研究证明,人参有良好的改善心肌代谢,增强心肌收缩力的作用!

四、心衰病案一则欣赏

我目前虽在心内工作,但我不说我在医院治疗心衰的病例。现在我说一个用纯中药治疗的心衰急证给大家。

某年,我返回故里,一个大山区里,村里有一50余岁者,久病乡医治疗效差,病极重,村民均言要进官木了,我回了,大医院回来的医生,于是本乡里的唯一个学徒出身的中医出面要我给他诊治一下(他曾给患者多次诊治,一则是希望能看好病人,二则想学学我的绝招,呵呵~):

诊患者仰靠于床,喘息不能平卧,胸闷气促,咳嗽,痰多稀呈泡沫状,双下肢重度水肿,扪之不温,心悸有欲脱感,小便量少。查体:面色黎黑,颈静脉充盈,以耳贴胸壁可闻及两肺大量的湿性罗音,心音强弱不等,心律不齐(无听诊器),腹膨,叩诊移动性浊音阳性,肝肋下2指,双下肢重度水肿。舌质淡胖,边有齿痕,脉结代,极细弱。

详问病史,拟诊冠心病、心功能衰竭3级,快速房颤,肺部感染。呵呵~我只能说拟诊,这全是中医的望闻问切手法了,没任何的西医检查,大山里的人悲哀!

遂辨证为,心肾阳虚,水饮内停,水饮之邪凌心射肺,有心阳欲脱之象。治以温阳化饮,宣痹通阳

方用真武汤合瓜蒌薤白桂枝汤合方

制附片20克(先煎) 红参15  白术10  白芍10

生姜15  桂枝10  瓜蒌15 薤白10 云苓30

生黄芪50  3

呵呵~这方违反了十八反,为什么我要这样用,看看那位爱友能答出!

配好药,煎好于晚上6时服下,是夜患者不断咳吐大量清稀痰涎,至晨痰积一大痰盆,视之有1000ML,小便量大增,有近2000ML,次日,喘息咳嗽大减,查其下肢肿己减其半。3剂用完,前方去瓜蒌,加桔梗10、细辛3、五味子10、山萸肉20克,红参改10克,再进五剂,患者咳微,纳食增加,下肢水肿尽消,可略高枕而卧。时当返,遂对那医面授调方大法,后回乡谈与其及此病例,患者经治疗后,病情转平,一年后再发心衰而亡。

这一讲,讲的不多,都是个人临床心得,不成系统,写的平淡,看起来也平淡,但要得来确不易!我想这点滴的经验对诸位爱友临床或许会有所帮助,能于是,则我心足矣●

 

第八讲 从异病同治谈谈补中益气汤临床运用

---兼谈对中医证的内涵的认识

在我们的中医基本理论中对证的解释是:“证是反应疾病过程中某一阶段的本质和整体联系的中医诊断概念,它是综合了病因、病位、病性、病势、病情、病机等要素抽象的名”。好象我们各个不同的版本教材的解释都差不多。

到底该怎么认识中医的“证”呢?

中医学在实质上与西医学有很大的不同,西医从动物实验的角度、局部的角度、精确的角度, 机械的、物理的、化学的角度去认识疾病,因而导致其在治疗上的形而上学论,有细菌就抗炎,长了肿瘤就切除,有癌细胞就化疗,不同的个体在治疗上都采用同一个模式,效果不好,那你只好认命了。

中医学不一样,中医学是在借用古代中国哲学与临床实践相结合产生的一种医学理理论与模式,它是一门积极的主动追求健康的自我稳态的生态医学。即强调“阴平阳秘,精神乃治”。是一种对人体内在潜力加以努力挖掘和加以提高的理论,在强调“邪去则正安”的同时,更注重“正气存内,邪不可干”,主张“治未病”为先。

证在中医学中占有极为重要的地位。中医对于病理的认识,最重要的就是人体自稳态的失衡,诸如阴阳偏颇、寒热不均、升降失调、开合失司,或表里不和等等。证很大一方面便指的是这种自稳态失衡的信息,  

不仅如此证还包括用药后的信息,如服桂枝汤后“戢然汗出”的症为向愈倾向的信息。《伤寒论》中还有大量药物致病变症的信息,提出“知犯何逆,随证治之”的思想。

证在另外是一方面指的是疾病转归的信息,如《外感温热篇》指出温病战汗出现“倦怠嗜卧,脉静身凉”的症状时,为正气即将来复,治疗上只要求勿扰病人,让其“以养正气来复”就行了。

总之证是中医养生治病和认识的出发点,是中医天人之际关于健病之变的信息,是中医保持和恢复自我稳态的出发点的依据(信息)。

中医治病强调的就是恢复自我稳态的平衡。

证还有:

藏象反应的信息的证

疗效反应的信息的证

病形反应的信息的证

养生因素的信息的证

致病因素的信息的证

治疗因素的信息的证

正气存内的信息的证

虚实之变的信息的证

……

其论可参阅《碥石集》第一集陆广莘之说。

下面从临床运用补中益气汤的几个具体实例来简单的说说。

一.尿糖不消,过用补中益气汤,而致口唇发肿

两年前在门诊看过一个病人,这病人是2型糖尿病的病人,一直服用西药治疗,血糖控制的很好,就是尿糖老是++,在门诊服用了近一年的中药,视其前面用方,基本上都是从阴虚燥热立论,大多苦寒,有意思的是病人服用大量苦寒药后,舌苔依旧是黄腻。时诊两脉细而无力。再问平素易倦,喜卧,纳食差。遂予补中益气汤加减,予方七剂,服方毕,尿糖即转阴性,舌苔已转白,时我不在,某医接手,认为效不更方,继予七剂,再诊,患者口唇肿大,我遂改予四君子汤加怀山、芡实等,服方五剂,唇肿消除,服方巩固,尿糖一直阴性,血糖也稳定。

我们来看一诊给的证的信息:尿糖++,舌苔黄腻,时诊两脉细而无力。再问平素易倦,喜卧,纳食差。

前医一直予服苦寒药,诊断用药的依据就是舌苔黄腻。果真是热证,服用苦寒药当有效。而“时诊两脉细而无力。再问平素易倦,喜卧,纳食差”均为中气亏虚之证,经云“中气不足,溲为之变”,中气下陷,故小便尿糖阳性不消除。清气下陷,则浊阴上逆,故舌苔黄腻,黄为脾土之色,虚则土色外现,非为热证之象也。一诊证的信息是中气下陷,故用补中益气汤升阳举陷。

二诊尿糖即转阴性,舌苔已转白,医不知气机升降已复,只是脾胃虚弱未复,而忘消渴阴虚燥热之病理,再升则过度,虚火随芪、升、柴而上冲,故唇肿。

三诊仍守脾胃虚弱病机,健而不升,于四君中加怀山、芡实益脾阴,则虚火自消,此复阴阳失衡之稳态也。

每一诊都有一证,而每一证都是一个自我稳态失衡是信息,用药之法则就是恢复自我稳态,案中明升降之理最为重要,下陷之气不可升之过度也,以平为度。

二、气虚发热,用补中益气汤不除,不明虚中有实

再说一病例,患者男性,40余岁,8月就诊,病1月前外感未能及时治疗,一直发热不退(体温37.839.0℃)西药抗炎治疗无效,亦未能查明原因。转诊中医,时形体消瘦,发热,畏寒喜盖被,咳嗽,咳痰清稀,清涕整日不断,倦怠嗜卧,四肢困倦,动则气喘难续,纳差,小便短少不黄,大便少,口不渴,舌淡苔薄白,脉虚大而数。

一诊医辨证为中气虚发热,予补中益气汤加减,服方5剂无效。

有患者朋友与我熟,请我为之处方。

二诊我也认为系中气虚发热兼有痰浊伏肺,改用六君子汤加桑白皮,麦冬等味,3剂而热除。

现在我们来看看,一诊患者的证提示的信息是一个中气亏虚的发热,但为什么补中益气汤无效?这里就要明白补中益气汤系一个用于纯虚证的甘温除热的方剂,该方升之有余,而降浊的力量不足,因此对于上实中虚,痰饮内阻的高热咳嗽患者并不适宜。也就是说用补中益气汤未能很好的把握该方的升降作用,因此不能达到升清降浊的功效,这里的浊指的是痰浊在肺。

气虚发热,邓铁涛老先生说过:“对于虚实挟杂之证,除了可采用补中益气汤作为基本方之外,还应根据中气虚弱之轻重,累及脏腑之多寡,兼挟证之有无等等辨证加减,灵活运用……甘温除大热,其用方不可拘泥于补中益气汤”。故改用六君子汤加减,方中四君子甘温补其中,陈皮半夏降浊而化痰,用麦冬、桑白皮甘寒泻其火。正合补中益气汤“惟当辛甘温之剂补其中升其阳,甘寒以泻其火则愈矣”之旨,而又无补中益气汤降浊不力的弊端。

二诊之所以有效,就是能很好把握了证的虚中挟实的信息。守古法而灵活通变其方。

三.肾病综合征,先祛实邪,巧用补中益气汤收功

这病号是湖南省高级人民法院一个法官,女性,44岁。患者2001610日就诊,10余日前感到倦怠乏力,1周后出现下肢轻度水肿,在湖南某省级医院诊断为肾病综合征,拟予以强的松治疗。又到湖南医科大学几所附院就诊,都要给予激素治疗。

因害怕使用激素疗法改变体形,女人爱美呀,现在的女性就是这样,宁可病不好,也不能身材不好,哈哈~

于是就到我们这儿求中医治疗了,这病人我接手的,当时症见下肢水肿、倦怠乏力,纳差脘痞,舌质红,苔黄腻,脉细弱。查:BP120/70mmHg,小便常规:蛋白 24小时尿蛋白定量7.8g,血浆白蛋白29.4g/LTG2.45mmol/LTC7.12 mmol/L LDL-c4.32mmol/L HDL-c 1.69mmol/L。肾功能正常。辨证为湿热困脾,方用三仁汤加减:藿香10 g,佩兰10 g,白蔻仁4 g,杏仁10 g,薏仁30 g,厚朴10 g,法夏10 g,甘草10。服方5剂,黄腻苔退,呈薄白苔,纳增,脘痞消除,仍感倦怠乏力,腰酸,下肢水肿不减。查尿常规:蛋白

证病人虽然症状有所改善,但看到蛋白尿加号未减,当时就哭起来,我就说,你别急,治病要一层层来,再给你开个方,蛋白尿肯定会下降,为什么,这病我有个人的心得。

辨证为脾肾两亏,水湿内停。方用其经验方加减:生黄芪30 g、党参10 g、升麻3 g、柴胡5 g、芡实15 g、山药15 g、仙茅10 g、仙灵脾10 g、丹参20 g、菟丝子15 g、山楂30、甘草6 g。服方15剂,查小便常规:蛋白 /-24小时尿蛋白定量0.3g,血浆白蛋白32g/LTG2.43mmol/LTC6.16mmol/L LDL-c3.82 mmol/L HDL-c 1.23mmol/L。后以此方加减治疗2月余,诸症悉除,查24小时尿蛋白定量0.04g,血浆白蛋白35.6g/LTG2.17mmol/LTC4.89mmol/L LDL-c2.64 mmol/L HDL-c1.26mmol/L。后守方巩固3个月,这病人到现在都没复发过,和我交了个朋友,呵呵~

我们现在来看证病人的证,第一诊给出的信息(证)就是一个湿热困脾,所以化湿清热肯定要方在第一步,为什么?“邪不祛则正不安”!

二诊提供的信息就是湿邪已化,脾肾之亏虚证状显露的信息:呈薄白苔,纳增,脘痞消除,仍感倦怠乏力,腰酸,下肢水肿不减。查尿常规:蛋白 。证个时候,就要根据这个信息,进做调整自我稳态了。“中气不足,溲为之变”,尿蛋白亦精微所化,中气下陷,不能固摄,故出现在大量蛋白尿。益气补中加上芡实菟丝子收敛固涩,更用仙茅、仙脾补肾。药证相符,效如桴鼓!

证简单的说就是某个阶段患者自稳态状态的信息,抓住了这信息,你就能驾

四、神经性膀胱,尿不自排,妙用补中益气汤建功

这个病人首先是找我导师的,外伤后出现在不能自主排尿,常常要等到膀胱胀的很大才自行的溢出点尿来。先在湖南医科大学诊治,确诊为外伤后松驰性的神经性膀胱。在那治了两个月症状无明显改善,于是专家告诉患者家属,只好造瘘了!14岁的小男孩要终生带着一个尿袋过日子了,别说长大还要讨媳妇,呵呵~这要是造瘘了对小孩终生带来的负面影响就大了。于是患者的家属有朋友告诉他,别急着造瘘,先到中医院看看,说不定会有希望。

于是就找到了我的导师,我的导师就找到我,说这病人交给你管着,你愿意不,呵呵~这样的病人一般医生都不愿意接,为什么,西医都定论了,给他判刑了,管也是瞎子点灯白费蜡,说不定没效,患者一个反咬说没效你收我干什么,让我白花钱!

呵呵~仔细的问了病人的一般地情况,我就告诉病人家属,说你转过来,我们给你努力一下,希望能发生奇迹!患者家属就高兴了,后来患儿出院时,家属说你愿意接就知道你有把握,天,要是没看出效果,那说不定就要费一番口舌了!

当时患儿症见小孩面色白光白,精神不振,小便不能自排(一直保留导尿),每次排尿都要手压小腹,感小腹胀满不适,气短懒言,纳差,腰酸畏寒,舌质淡,苔薄白,脉细弱无力。

这症状大家一看就知道提供了一个中气亏虚,下元不足的信息,以中气虚为主,遂予补中益气汤加减,加巴戟天、淫羊藿、桂枝温肾化气通便。

另予温针,先穴关元、气海、肾俞、三阴交、阳陵泉、足三里等。

也还该那患儿命好,真就出现了奇迹,服方五剂,患者就可自行排出少量小便,但B超显示膀胱残留尿很多。

效不更方,服方20剂,患儿起居正常,体重增加了,每次排尿很畅,而且不费力,B超显示,排尿后残留尿液小于30ml

其后予以出院,门诊诊治,2个月后复查排尿后残存尿小于20ml,患者的家属是千恩万谢,说真不应该找西医院,白花了两万多。呵呵~当然了,家属不知道医生的痛苦,中医也好,西医也好,都会尽力为他诊治,对吧。

我们再来看看,这患儿是外伤引起,但整个治疗过程中并未使用什么化瘀的药物,为什么,四诊得来的症状就是一个中气亏虚为主的信息,为什么中医要强调“审证求因”,呵呵~很多人把审证求因中的“因”当作病因了,这种理解对于临床辨证用药是十分的不利,他会误导你合理的选方!如果作为病因理解,这患儿可能要选少腹逐瘀汤才行!这里的“因”实际上说的是病机,是自我稳态失衡的信息。这个病人给我们提供的信息就是中气不足,兼有肾阳亏虚,你把这二者恢复了,自我稳态也就复旧了,阴平阳秘了,当然脏腑也就能正常的各司其职了。

无独有偶,我在农村曾看过一个病人,搬货物上车,被车上掉下来的装稻的麻袋打伤了头部,其后一直全身出汗,口渴不止,我不是搞内分泌的,想必是损伤引起中枢什么内分泌系统功能失调所致,当时诊其脉洪大。予白虎汤3剂诸症自除了,要是审证求“因”(病因),可能通窍活血汤才是正治,呵,效果该如何,将不得而知。所以我们对证的认识一定要把“证”看作人体生理功能的某个阶段状态的信息,这个信息就是我们处方用药或保健等的根据。

本来还想接着写两个案例,帮助大家进一步理解证的含义,有事被打断,只好以后再续了。

请诸位爱有记着中医证的重要性,那是你诊断用药的基础,这证就是人体在某个阶段反应出来的健康或疾病的信息。你要看好病,关键要把握好这信息。

以上四个病案,说的是异病同治的运用补中益气汤的一点体会,结合病案说了一点个人对“证”的看法,纯属个人观点,欢迎大家争论。

尚若第一诊就用补中益气汤肯定是不行的,为什么,药证不符,一证以实邪为主,如即补之,则犯“虚虚实实”之诫了。所以治疗上采用了先祛其实,后补其虚的手法。

 

第九讲  浅说汗证的临床辨治

汗有自汗、盗汗之分。经典的说法是“阳虚则自汗,阴虚则盗汗”, 《临证指南医案》中说“阳虚自汗,治宜补气以卫外;阴虚盗汗,治当补阴以营内”此言其大概,然不可拘于此。张景岳说“自汗盗汗各有阴阳之证,不得谓自汗必属阳虚,盗汗必属阴虚也”。《中医内科学》上共分五个证型:肺卫不固、营卫不和、心血不足、阴虚火旺、湿热郁蒸,此多言全身汗出之常见证型。然临床汗出证形形色色,有局部汗出、偏身汗出、半身汗出种种不一,当博而览之,否则至临床则易掣肘。

教科书上的不再重复,提要说说临床常见的汗证证型及治法,虽不全面,但亦有借鉴之处。

头汗:

常见证型为阳明郁热或湿热郁蒸,前重以承气辈加减取法,后者以茵陈蒿汤或三仁汤等损益施药。

少见的有肺经郁热,清肺火方中加桑叶、桑皮,桑叶剂量宜大,大则有收汗之功。

心窝汗出:

汗为心之液,心窝汗出常见于心阴不足,或心气亏虚,生脉散加减。

胸部汗出:

胸为心肺之外廓。常见于肺气亏虚,补宜肺气固表止汗,补肺气方合用玉屏风散。心气阴虚者宜生脉散。

肺主气,气郁则血瘀,血瘀者,血府逐瘀汤加减。

偏身汗出:

偏身汗出,或左边身汗出,或右边身汗出,常为气血不周所致,非止汗所能取效,宜十全大补汤加减。

又有气虚血瘀者,宜补阳还五汤加减。

下肢瘫痪证,汗出多在胸步以上,患处无汗,患处无汗,病情逐渐好转,汗亦逐渐而下,当明白之。

腋汗:

心火旺者,导赤散加减。

 

手足汗出:

手足汗出而手足心热者多属血虚,手足心冷者属气虚,于主方中加入敛汗药酸枣仁、麻黄根、碧桃干、煅牡蛎等味。

亦有心火亢盛或脾胃郁热者,当随证用药。

经常多脚汗者,用白矾、葛根各五钱研末,水煎十数沸,每日浸洗。

餐后汗出:

餐后汗出者,多属脾胃虚弱,运化无力,谷气郁蒸,蒸津外泄,宜香砂六君子汤加减。

医案选读

下面说两个汗证的治疗,第一个纯系汗证,第二个是挟杂在淋证中的汗证。

案一  脱影

什么叫脱影,有些爱友可能不明白。脱影系盗汗之重症,言人寐中汗出,汗出浸湿床单,起则床上留一人影状。

这感人不是我看的,是我的导师看的,但系我亲见并记录下来的。一日来一30岁的男性,言寐则汗,醒起则床上留一汗湿的人影状。病已七年。同时提供了厚厚的3本病历。我的导师未看病,先看病历,湖南众多名家多为其诊治过!

看完病历,导师凝神为其诊脉,良久,问道“阴囊潮湿吗”,答曰“潮湿”。“性欲怎么样?”,答曰“低下。”“劳则易倦吗?”答曰“易倦”。

导师遂起笔书脉案如下:

寝汗七年,诸法不应,阴囊潮湿,性欲低下,脉细弱,沉部尤甚。经曰“肾病,寝汗出,憎风”,从肾论治。

脾肾双补丸加仙茅、淫羊藿、浮小麦、麻黄根。15剂。

患者服方10剂,汗即止,15剂服完,除劳则易倦外,诸证若失。继与脾肾双补丸加减巩固,病痊。

当时我感到很怪,如此七年之病,怎么问诊仅三又两语就完,而疗效又如此神奇。师曰:病人提供是病历提供了大量的信息,各种症状描述十分全面。唯无肾虚寝汗之症状记载,而阴囊潮湿,性欲低下病人一般地是不会自己说出来的。前面的医生诸法不应,当从新的角度重新出法诊治,所以问诊虽简但并不简单。经言:“肾病,寝汗出,憎风”,汗证常法不应,当从肾入手考虑。

 

案二 淋证挟汗证

某女,56岁,3个月前因长期打麻将憋尿不解后出现小便频数,尿急、尿痛,后在湖南某医科大学住院治疗二个月,各种抗生素遍用,症状未能缓解,曾经膀胱镜检查未发现病变,肾脏检查正常,小便培养阴性,诊为尿道综合征,该西医院泌尿专家束手无策,建议中医治疗来我院,来院时三大常规阴性、各种生化检查未发现为阳性结果,尿培养阴性,经服用中药补中益气汤、无比山药丸、八正散配很西药抗炎镇定(服安定每日夜尿10次,不服则20余次)等治疗月余症状仍无明显好转,该患者仍希望寄于中医,特请会诊。

时症见:尿频每日多达30余次,排尿有不畅之感,精神抑郁,形体畏寒,每晚需穿厚衣棉裤入睡,动则短气,汗出如雨,头湿如水浸,夜寐不安,手足心热,口干每日需饮冷水2000ml舌质淡,无苔,但舌质上满布津液,脉沉细。治从阴中求阳,金匮肾气丸加减。

制附片(先煎)6g 桂枝6g 山药15 g 山萸肉20 g 熟地30g 丹皮10 g 云苓15g 凤尾草15 g 苦参30g 怀牛膝20g 菟丝子15g 黄芪30g 防风6g 白术10g 5

另用吴茱萸研末外敷涌泉穴引火归原。

二诊:小便频明显减少,夜行10余次,形体畏寒大减,已可脱衣入睡,仅背部、两腿膝以上至小腹畏冷,仍口干,喜冷饮,但每天饮水只有500ml(原为2000ml),唯动则短气,汗出如雨未减,舌质淡,无苔,但舌质上满布津液,脉沉细。

制附片(先煎)6g 桂枝6g 山药15g 山萸肉20g 熟地30g  黄芪30g      防风6g 白术10g 煅牡蛎30g 煅龙骨30g  凤尾草15 g 苦参30g

另用五倍子研末外敷神阙穴,收敛止汗。5剂。

三诊:汗出止,唯小便频,但次数明显减少,每次小便时感较前顺畅且量量增加,轻度畏寒,不再渴饮热水,舌质淡,苔薄白,脉沉细。

制附片(先煎)6g 桂枝6g 山药15 g 山萸肉20 g 熟地30g 丹皮10 g 云苓15g 土茯苓20g 苦参30g 怀牛膝20g 菟丝子15g 黄芪30g 防风6g 白术10g 5

另用温针:关元、气海、肾俞、三阴交、足三里等

四诊:尿频症状除,小便顺畅,仍感轻度乏力,畏冷,舌质淡,脉沉细。

命其朝服补中益气丸,暮服金匮肾气丸,遂予出院。

这个案子我不加以解析,请爱友们自己思考治疗的思路

---从病案浅谈中医药在感染性疾病中运用的误区

很久没有给大家写稿了,很忙,今天接着给大家写一点随谈。就“炎症”中药的运用说说个人的看法。

可能大家一提到感染性疾病,可能就会想到西药的抗炎治疗,在病房工作过的同志可能知道,特别是在西医院转到中医院求中西医结合治疗的患感染性疾病的患者,很多患者由于长期的抗炎治疗,伴发了霉菌感染,或肠道菌群失调,西医的治疗都是针对细菌来,有细菌感染,就要抗炎,忽视了人体自我免疫功能的调节,即治疗病也致了病,呵呵 

前面我说过中医的治疗关键在于平衡阴阳,有是证用是药,最后达到阴平阳秘,这和炎性疾病有什么关系?炎性疾病最常用的治疗法则是清热解毒,这话是对的,但不要忘记就中医外科来说,有消、托、补三大法之分,为什么,疾病的阶段不同,人体的气血阴阳存在着不同病理变化,所以呀,还是最强调辨证施治,尤其是要把握人体的正气,即阴阳气血的盈亏。

下面通过几个病案来加以讨论。

病案一、对口疽

这是我做学生时跟随老师看的一病例,某患者,60余岁,患糖尿病多年,三月前患对口疽,也就是项后毛际处患蜂窝组织炎,经西医抗炎治疗病情未能控制,溃后,疮口不敛,有少量干燥脓性分泌物,疮口干红,疼痛难忍,舌质红,少苔,脉数。

首诊老师要我开方,上课时老师说过清热解毒药有良好的抗炎作用,遂予五味消毒饮加减,服方10剂,患者症状未见明显好转。

二诊,老师予知柏地方汤,服方7剂,疮口红活,有收敛之象,服方20余剂,疮口得平。

这案子大家从中看出了点什么?

按大家的想象,可能是清热解毒的力量较强,应该是五味消毒饮比知柏地黄汤效果好,可能还有人会问,就外科书上也没有用知柏地黄汤治疗对口疽的说法,呵呵,别急,我们来慢慢分析一下。

患者为糖尿病患者,糖尿病患者并发感染,西药抗炎效果不好,这是众所周知的事。糖尿病在中医属消渴的范畴,其病机特点是阴虚火旺。足太少阴肾经“贯脊属肾”,足少阴肾经与足太阳膀胱经相表里,足太阳膀胱经“还出别下项,……挟脊抵腰中”。患者肾经阴火沿肾经与足太阳膀胱经上冲,客于项部,损肌化腐为脓,发为对口疽。其病机属虚火。五味消毒饮是针对实火来的,故使用五味消毒饮效果不好。知柏地黄汤则是针对肾经虚火,滋阴降火,故其取得效果也在情理之中了。由此可见即便是炎证,也当注重阴阳的平衡,分清虚实,有是证用是药,千万不能陷于炎证必用清热解毒的误区不能自拨。

病案二 骨髓炎

这个病案也是我做学生时所见的,大家可能会问道少斋主人你会看病不,怎么都说别人的案子,不说自己的,呵呵~不是这样说,凡是给大家的案子都要有代表性,所以还接着说一个别人的案子。这个案子是我跟随皖南外科名医徐少熬开门大弟子肖波医生学习时亲眼所见并记录的。一肥东县14岁小孩患右胫骨骨髓炎年余,多处治疗,病情未能控制,家中已经变卖了住房,最后X片显示有大量死骨,窦道也常有小块死骨排出,安徽省立医院告诉家属只能截肢了。家属不死心啊,于是打听到皖南有个名医叫徐少熬,看外科疑难杂症很有水平,于是就千里迢迢来到皖南名城芜湖,到了芜湖中医院一打听,徐早已死了,患者家属绝望了,在挂号大厅就嚎陶大哭。于是有热心告诉徐死了,他有门人在,可以找他的门人试试,于是就找到了肖波,当时我就在跟他抄方。患者已经不能不能站立,下肢肌肤发暗,窦道口流出清稀脓质,无臭味,患儿面色苍白,四肢不温,已是五月天气,还穿着夹袄,舌质淡,苔白,脉细弱。看完病,这肖老师开出了个阳和汤,呵呵~大家可能就明白了,温阳通络散结,效果如何,服方30剂,患者气色红润,窦道口无死骨排出,变的红活起来,3月窦道口收,X片显示已无死骨,患儿后来就能慢慢的自己行走起来。后来小孩的父亲来到医院,一进大门就跪着举着一面锦旗,是一步一叩头的送到外科诊室,大家肯定不信,那是上个世纪80年代初期的事,那个时候中国的农村老百姓纯啊!

这个病案我不加以分析了,大家复习以下阳和汤的功效、主治,可能就能明白,可是要是在现在,可能大家不会这样去做,为什么?有炎症了,当然就要清热解毒,现在的中药药理研究证明,清热解毒药才具有良好的的抗炎作用,可是你别忘记,中医的精髓就是辨证施治,违背了中医的要点,盲目的跟从西医或者所谓的中医现代研究成果,可能你就会误入岐途,这病你要是用清热解毒药,效果会这样吗?我想,对中医有所认识的人,可能会给你一个明白的答案!看一下中医外科的消、托、补三大法,你可能会有新的认识!

病案三 大叶性肺炎

前面说了我跟老师所见的病案,现在我说说我看的病案,要不大家认为我这道少斋主人真的就是个教师,口头的临床医家,呵呵~

这病人是20年前我在一个边远地区看的病,这里请大家注意,中医的优势。这病人70余岁,发热恶寒,咳嗽,咳痰黄稠,咳吐不爽3天入院,当时是舌质红,苔黄,脉数。X片显示大叶性肺炎。农村里条件差,老百姓没钱,怎么办啊?用点青霉素,320万单,静滴,每日两次。当时我们那有上级医院来指导工作的主治医生,看了我的医嘱,说你会把这病人看死,呵呵~你说,这话你听到是什么味,那时我年青,刚从学校毕业两年,初出牛犊不怕虎,我才不信他的呢,一边用西药,一边开个麻杏石甘汤,呵呵~两剂体温从40℃下降到37.8℃,可是就这37.8℃的热接着三天就退不了,病人没钱就要出院,你不能看着病人死啊,我就给病开方,当时病人口干,不思饮食,低热,咳嗽痰少难以咳出,舌质红,无苔,脉细数。给病人开出个益胃散,当中并没有加任何的苦寒泄热的药物,病人带方出院,没有再用任何的抗炎药,服方3剂,第四天病人来复诊,说吃完方,食欲就来了,热也退了,精神头也来了,呵,或许你不信。《外感温热篇》说的好,热病“不耗肾液,必伤胃阴”,对啊,你实践了,你就知道了。大家在学习《温病学》的时候都知道保护胃阴的重要性,真到了临床,有几人能做到?!这病人最后就是养阴益气,病就痊愈了!总共不到50元钱,当然是那时候的钱了,呵~要是现在,一个大叶性肺炎你就用5天青霉素,还是老年病人,你敢吗?你绝对不敢这样做!

上个月我们病房从骨伤科转来一支气管肺炎的病人,就是个肺胃阴虚的病人,在骨伤病房什么抗生素都用了,十几天就是无效,不思饮食,发热不退。到了内科,抗生素比骨伤用的低多了,唯一的就是给病人加了个益胃散加鱼腥草、芦根的中药方,第三天病人热退,思食,调理一周就出院了,你说这是中药的效果,还是西药的效果,可能众说不一,当然我认为中药是起了起了对的作用!

我举这个例子的目的是告诉大家,中医在热病的治疗当中是有自己的特色的,不要只相信西医的抗炎治疗对炎症才有效果,更不能把中医的清热解毒和西医的抗炎等同起来!中医只要你辨证正确,你同样会取得极为理想的效果。治疗上不要把“炎症”当作热,有人说“炎”是两个“火”加在一起的,只有清热泻火才是正治,如是,你是个庸医无疑了!

病案四 流脑

呵呵~大家一看这病案的题可能就有点不信了,可是我告诉你说完了,你就信了,这是我的硕导看的病,那是好多年前的事,一个15岁的小孩,患流脑在省人民医院住院治疗一周,病人就是昏迷不醒,高热不退,汗出热而粘手,面部有垢一层,西医院治疗无效,有人告诉患者的家属,说找找中医吧,有人就介绍我前面说的导师,当时我跟着去,时撬开病人的口,见舌质红,满口白苔,脉细数!当时我的导师就开个方来,诸位可能会问,病人昏迷不醒怎么服药啊,呵呵~病人插有胃管啊!第二天病人醒来了,他的主治医生和病房主任都感到吃惊,为什么啊,他们告诉患者家属,没希望了,呵呵~,醒来了,当然要问,问了,这主任带着主治医师就到了我们医院找到我的导师,要求传授此方,哈哈~我的导师要我拿出方剂书来,翻到甘露消毒丹,递给来者,就此方尔!

试问这甘露消毒丹中有几味药是清热解毒的?

无独有偶,我们这儿的一个全国知名的教授熊继柏教授,有一次到贫困地区支边,在某县医院会诊一“乙脑”6岁患儿,6天昏不醒,诊治完毕,开出个菖蒲郁金汤,并未加任何现代研究证明能抗病毒的中药如板兰根、大青叶、贯众等品。开完方,老教授傻了,怎么么服进去啊,还是病房的护士长出了主意。说老教授,开方是你的事,服药是我的事,鼻饲!呵呵~第二天,患儿就清醒了,当地的西医对熊老教授是佩服的五体投地!老教授每谈及此事,就说,还是吸取点现代的东西,要不我的方再好,也没办法喂进去,当然了,这菖蒲郁金汤是起了重要作用的,中西医各有所长,取其善者而用之!

举这两个例子同样告诉大家,中医的治疗关键在于辨证施治,有是证用是药!

不要把中医的清热解毒药和西医的抗生素等同起来,中医对于炎性疾病的治疗同样要讲究辨证施治,离开了辨证施治,你想取得满意的临床效果的不能的!

“炎症”不等同于“热症”,希望所有爱爱医的朋友们跳出这个圈子!这一讲和以前一样,我没做深层次的中医理论讲解,希望大家通过我所说的病例能悟出点东西,能于是,我心足矣!

刘新祥教授医案选评(一 盗汗)

刘新祥教授,即前文中所述笔者所师者之一。不足弱冠,先师承湖南浏阳中医伤寒名家陈意范,临证数年,复入湖南国医进修学校学习,后跟随全国中医内科名家曾绍裘伺诊五年,尽得其传。治病多宗李东垣、张景岳之说,强调从脾肾入手治疗内科杂病,每每应手效验,出奇制胜。现日诊中医病号五、六十余人,用方精而简。甘于平淡,重临床而少于著述。摘其临床验案,加以评析,供诸位学习耳。

盗汗(1

女性,59岁。患者长时间夜间湿衣湿被。苔薄黄,脉小弦。

黄芪30g 浮小麦30g 五味10g 白芍15g 茯苓15g 西洋参5g 百合30g 苏叶3g 熟地10g 甘草5g ×7

按:此案汗证,属心肾阴亏,“心在液为汗”。方以生脉散以西洋参易人参重在益心阴。佐以生白芍、甘草酸甘化阴,《素问•评热论》云:“汗者,精气也”。《温病条辨•汗论》云:“盖汗之为物,以阳气为运用,以阴精为材料……阴精不足,多能自出”。吴鞠通说:“用甘凉润入肾,培养其阴精材料,以为正汗之地”。故用熟地益精。复佐入黄芪益中固表止汗。百合、苏叶日开而暮闭,引阳入阴,患者有失眠一证,病案中省去也,当细心体会。

盗汗(2)

女性,39岁。夜间湿衣湿被反复发作,口干,大便结。舌红,少苔,脉细。方拟当归六黄汤加减。

黄芪30g 熟地15g 当归10g 黄柏10g 煅龙牡各15g 白芍15g 麦冬15g 莲心5g 丹参15g 甘草5g ×7

二诊 盗汗次数减少,大便仍结。舌红,少苔,脉细。

拟上方去莲心,黄柏,加枣皮15g 五味10g  ×7

按:此案亦属阴亏,与上案相比,有虚火上炎耳。方以当归六黄汤滋阴降火,固表止汗。佐以生白芍、甘草酸甘化阴以滋汗源,煅龙牡收敛止汗。汗为心之液,故佐入麦冬、莲子心、丹参清心火。二诊虚火折,去黄柏,加枣皮、五味滋补肾阴,五脏之阴精皆根于肾也。

盗汗(3

男,27岁。腰酸痛,冬春季节经常盗汗,脱影。

黄芪30g 茯苓15g 西党参15g 浮小麦10g 麻黄根10g 五味10g 巴戟天10g 肉苁蓉15g 甘草6g ×5

二诊 盗汗好转

上方加熟地30g ×7

三诊 汗止,前方巩固。

按:张景岳说“无火而汗出者,以表气不固,阳虚可知也”。《医原》说: “卫气赖下焦阴中真阳,以外出中、上焦,故卫气出于下焦”.《医宗金鉴》中说:“卫行脉外,故属于阳也,然营卫之所以流行者,皆本乎肾中先天之一气”,可见肾是通过卫气而司汗孔开合,从而实现对汗液的调节作用。腰酸痛,冬春季节经常盗汗,肾虚而卫表不固也。方以巴戟天、肉苁蓉温肾阳,黄芪、党参、茯苓健脾益气,中气足,卫阳生化有源,卫外自固。经曰“阳在外,阴之使也,阴在内,阳之守也”。浮小麦、 麻黄根、 五味酸收敛汗,全方标本同治,二诊证好转,再入熟地益肾精,“汗者,精气也”。

步入中医之门 第十一讲 说说运用中医药抢救一重症心衰患者

第十一讲 说说运用中医药抢救一重症心衰患者

第十一讲  说说一重症心衰患者的抢救

                     ----兼谈一些反思

 

爱爱医的朋友中,铁杆的中医们开了个QQ群,进行交流临床常见的问题,偶尔聊天的时候,我说了一起用中药抢救心衰的案例,有来自“中医交流论坛”的朋友将我聊天的内容发在网上,但那说的很简单,大家很难从中学到些什么。今天是元旦节,在家中没多少事,就把这个病人的详细经过写出来,同时兼谈一谈自己的感想,给网友们提示一下在临床使用中医也药常易犯的错误。在文中会涉及到我个人、同事在诊疗中需要改进的地方、西医疗效的欠缺,没有其他的意思,只是给大家以借鉴,共同反省,共同提高临床技艺。此讲依旧按 前十讲以笔代口的方法进行。

1.中西医对照施治,辨证施治变成辨病施治

这病人是上个月7日入院的这病人是一个冠心病心衰的男性患者,80岁,因胸闷反复发作10年,心悸气促3年,伴咳嗽3天入院,入院时症见:胸闷气促,稍感头晕,咳嗽咯少量白痰,纳差,夜寐不安,舌质淡红,苔白腻,脉滑。查形体肥胖,半卧位,颈静脉充盈,桶状胸,右下肺可闻及湿性罗音,心界向左下扩大,心率85次每分钟,双下肢膝以下凹陷性水肿。心电图:ST-T改变,心脏彩超:LV60 RV20 LA39 RA43 EF39%,FS15.4%。主动脉辫中度返流,三、二尖瓣中度返流。

    这是当时时主管医生首次病志的摘要,对心脏超声有点了解的朋友一看就知道心功能很差,心脏也大。管这病人的医生是一个非常优秀的心血管专业毕业的研究生,已经我在我们心内科工作好多年,病人对他的评价也很高,西医学的非常好,于是,全套的西医很规范的都上去了。

    同时开了个中药方:这方是瓜蒌薤白半夏汤合丹参饮。

    归纳一下舌脉症,大家一起来分析一下以为这方如何?

      胸闷气促,稍感头晕,双下肢膝以下凹陷性水肿,咳嗽咯少量白痰,纳差,夜寐不安,舌质淡红,苔白腻,脉滑。这病人综合起来看,应当是脾肾两虚,当健脾温肾,通阳化气利水,从水肿治可能更适合。

我们的医生为什么会开出一个瓜蒌薤白半夏汤合丹参饮?

入院时诊断为冠心病,于是这医生就开出了胸痹的方子来了!

也是我们大部分刚开始学中医最易犯的错误!

为什么会犯这样的错误,这功劳要归功于我们的教学体制,也要归功于我们从事中医现代化教育的教授们!

“冠心病=胸痹心痛”,这就是众多教授们研究的,已在全国实施的国家标准《中医临床诊疗术语》中最突出的成就,这中西医病名对照的研究,早在上世纪20年代就有人做过,其实也不是什么新鲜的玩艺。但是这东西一旦由政府颁布就更加加速了中医西化的进程,对于学习西医的人想了解中医可能有点帮助,但对于我们现在学习中医的年青人来说无疑是一种灾难,严重阻碍了他们中医辨证思维的形成。

其实中医的胸痹不能和西医的冠心病相等同!等同了就离开了中医的辨证治疗,变成了西医的辨病治疗了!把中医疾病名与西医对照进行临床用药是当今年青中医普遍存在的现象,这种现象的背后是导致中医临床疗效的下降,导致中医在民众心目中的地位,导致中医的消亡!

2.辨证定位不准,药相近疗效宵壤之别

     大致上用瓜蒌薤白半夏汤合丹参饮这方加加减减一个月,本月的12日早上管床的医生告诉我说 ,这病人不行了。家属要求把同病房的人都转出去,以便患者去世的时候,家里的众多子女亲戚好在临终时为他送行。

    我这主任可能做的不合格,呵呵,一般病人进来后在治疗方案上把下关后,除非病情危重,一般很放手,为啥,我很信任。

      现在不行了,那我就只好看病人了。

病人症见:半卧靠位,气促息微,额汗出,神志有点模糊,烦燥不安,面部浮肿,腹部肿大,下肢肿到腹股沟,按之凹陷不起,扪之双下肢不温,舌质胖大,边有齿痕,脉沉细结代。

体查:面肿,巩膜黄染,颈静脉充盈,背部听诊双下肺可闻及大量湿性罗音,前胸听诊,左中下肺可闻及干性罗音,心律不齐,可闻及频发的早搏心音,腹部移动性浊音阳性,肝肋下2指,肝颈静脉征阳性,双下肢重度水肿。

心电监护示大量室早,全天24小时尿量不足400ML

这病人病情很重了,同时肝瘀血很重,肝功能损害,肺部感染,必须积极抢救。

法当益气回阳救逆、化气利水,拟定中药方如下:

红参10  (先煎)制附片15  生黄芪30  云苓15  白术15  怀山药15  山萸肉20   薏米30  桔梗10  桂枝10  怀牛膝10 ×2

还是我喜欢的全真一气汤加减,这方我是在临床上屡屡获效。

次日,病情无明显变化,请来了一位非常有名的西医心血管专家会诊。会诊的结果诊断大家不需我说,很清楚,只是将原来的静推速尿改成速尿加在100NS中缓慢静滴,以产生持久的利尿作用。另外在原使用的倍他乐克的基础上加慢心律控制室早,再就是建议每日静推西地兰,其他的硝普纳、ACEI、抗感染用药等等不动。

     到第三天上午,心电监护显示这病人心率就只有不到50次了,并出现了Ⅰ度房室传导阻滞,仍旧有大量的室性早搏,病人不进食了,腹泻水样便5次,水肢益甚。只诉提气不上(中医说的气短),腹部胀满,有一点不象普通的重度心衰,病人必须半靠位,这病人则喜侧卧,只是枕稍高而矣,但病人无明显的畏寒表现,舌脉无明显变化,舌胖大,边有齿痕,脉细微结代。24小时小便量100ML

     病人心衰更重了,利尿剂没效,心律太慢,而且有房室传导阻滞,强心的药物也不好用了,加用多巴胺静滴,其它的西医是没什么好办法能弄了。医生、家属都没什么信心了!

怎么办?放弃还是继续抢救,当然不能放弃,停用慢心律,因其与倍他克同时使用二者都有很大的负性心力作用,倍他乐克减到6.25mg,但没有停用,为什么?长期使用倍他乐克的病人不宜突然停用,突然停用易发生心脏骤停!

其它的就要靠中医了,于是我组织中医会诊,请来了一讲中用桂枝加桂汤的那位教授。

     怎么开方,大家把自己的方子都开出来,然后再接着向下看,这样大家可能会更有收获。

有网友在聊天的时候说到:“西医应注意加重利尿剂与强调利用血管扩张剂,应用改善心肌代谢药如极化液及二磷酸果糖,维护电解质平衡,维生素B1”。但我告诉大家,基本都用到了,在这之前。病情没什么好转才发展到这步!

    归纳以下脉证要点,患者气促不能平卧,无明显畏寒,不食、泻下水样便,腹大、腹部胀满,肢体水肿,舌胖大,边有齿痕,脉细微结代。

    抛开西医的思维,患者并无典型的肾阳虚、心气虚的症候(除结代脉外无心悸、心慌等症)。更不符合肾阳虚,水饮内停,凌心射肺的表现,凌心射肺,除水肿外,必有典型的倚靠喘息气促,心悸心慌的症状!是一个典型的脾气亏虚,水湿内停、兼有气机阻滞的证候!临床上我们的思维常常被西医的或已经形成的个人经验束缚,不能做出正确的判断来。

      那教授说了一句,水肿,其标在肺,其本在肾,其治在脾,从脾胃入手,心气通于肾,佐入温肾之品,从脾胃入手。遂商定处方如下:

黄芪30 白参10 白术10 云苓10 砂仁5 淮山药12 薏米30 巴戟天10 仙茅10 陈皮6 炙甘草5 苏梗10

      这病人我是牢牢的盯上了,为什么,中医看重病是最值得学习的地方,下午1550服第一剂, 2140解第一次小便240ml,到次日800上班我再看病人,一共小便840ml。病人是精神好转,思食了,我就告诉病人,当天再进两剂。心电监护示室早消失,呈窦性心律,心率70次/分钟。服药第二天到第三天24小时小便2800ml,第三个24小时小便2500 ml 到第四个24小时后,腹胀消除了,下肿水肿尽消!

    这儿有个插曲,那管床的医师,信西医不信中医,在教授会诊后,尽然擅自的将速尿停用了,而且未给任何的利尿剂,当然这病人除了硝普钠(已用10余日)继续在用外,也未给任何的强心剂!我问为什么停用利尿剂,他说,你经常说中医治疗重度心衰有效,我就是要看看中医的疗效如何!诸位你说说看,我们中医的队伍怎么了?缺乏自信心啊!

      有这么多尿,按西医的观点,会丢失大量的钾、钠,电解质会失衡,那就查吧,检查的结 果是钾、钠、氯、钙都正常,原来利尿引起的低钠、低氯都消失了!我告诉诸位,在以前我们用中药抢救的心衰患者中,尽管都产生利尿作用,但到今天为止没出现一个电解质失衡的病例,中药的神奇就在这儿,可能西医很难做到!

     现在大家一起来看看我的方与老教授的方,大家可能会发现,相同的药物有人参、生黄芪、云苓、白术、怀山药、薏米六味,功效相近的药物有附片与巴戟天、仙灵脾,可以说基本的用药相差不远,为什么疗效相差这么大?这就是我们要总结学习的地方,我在前面的讲稿中说过,不总结就很难提高。

老教授方子中有砂仁、陈皮、苏梗3味调理脾胃之气的药物,我们说水湿内停,常常阻遏气机,气机不利,水道不通,反过来水湿更加加重,这是用药的关键!想想,象实脾饮之用木香、大腹皮,参苓白术散之用陈皮、砂仁等等,治从脾胃入手的消水肿的方子,无不使用理气药疏通水道。这是我们应该掌握和运用的关键!

 

3.从实效中反思再识药性,一味之不同,病情再变

病人走向坦途了接下来怎么用方,先看症候的变化,患者气粥明显减轻,大便基本正常,日1-2次,黄软便,面部水肿、下肢水肿尽消,不感腹胀,舌质变红赤,少津,脉细弱。

请示老教授,教授说效不更方,原方去砂仁加木瓜,为何用木瓜?木瓜性收敛,不宜于利水,我喜欢用木瓜治疗遗尿,这是我心中的一个疑问。老教授说木瓜利水而不伤阴,合甘草可以酸甘化阴!

于是在前方的基础上去砂仁加木瓜10克,2

可是第一剂下去 小便就减量了,24小时600ML ,第二个24小时400ML 病人情况又加重了,下肢水肿又起。

    大家说说哪儿出问题了?为什么一味之差,效果宵地之别?

      水液之代谢要靠肝气的疏泄,这是我们在中医基础里面学过的,水液的代谢,除肺之肃降、脾之转运、肾之气化,三焦通畅畅外,还必须依赖肝气的疏泄!问题就出在这儿,木瓜味酸性收,不利于肝气的舒展!对于有气滞的人是不宜使用的。

    与老教授沟通,他同意我的看法。于是改方去木瓜,加桂枝3g条达肝气,化气通阳。

    接下来1剂又是小便如注,换方的第一个24小时小便2000,下肢水肿水肿又消失了!

    我曾经看过一本杂书,好象叫《医经小草》,时间久了,记不太清书名了,这本书上记载有这样一个医疗轶事,说某知府坐船赴任,上船不久,小便即点滴而出,沿途遍请名医,无效,再请某医,思之良久,不得其解,忽闻舟上木瓜香气,问曰:载木瓜否?曰:多。医遂书方4字而去,“尽弃木瓜”。遂小便如注。说明木瓜可能有敛小便的作用,我是从这而想到这方子出问题的地方。

果不其然,去木瓜其效就出来。

到此病人病情渐渐的稳定下来了。

4.做中医教授的悲哀与痛苦

这病人是活过来了,可气死我了

病人告诉我 :“不久以前你们的一个老师在带见习生的时候

在我的床前讲解,讲解的时候说重度心衰中医没鸟用,当时我就气,我干嘛住到中医院来,我祖上4代都是搞中药的,中医中国几千年都是有效的,我真想找你们的领导,建议把你们的中医院牌子摘了,中医院竟然有这样的医生!

是啊,学中医的人啊,怎么这么不争气?!不用心地研究、不用心地继承、不用心地实践,想当然地说中医无用,更有甚者,附和张功耀之流进行中西医无谓之争,把那些精力拿来看看书,提高一下自己的临床技艺,多为几个患者解除疾苦我看比什么都强!

    施今墨先生曾说:“吾人非振兴医术,决不足有自存。故敢断言,中医之生命,不在外人,不在官府,而在学术也。”赤胆忠心的老前辈坚信领导学术的绝不是官府和外人。他又说:“只要中医的学术能够不断提高,不断发展,就谁也消么不了中医”。扶危济困的老前辈 绝不会想到这提高、发展的方向,竟然变成了我们中医药大学培养一批批的自己的掘墓人!

著名老中医李今庸教授愤然作诗痛叹今日中医:“吾人生性太愚钝,发展中医愧无能。卅年教学工作苦,培养自己掘墓人”。

悲哉!

 

第十二讲 西医的无奈

有个叫hbchendl朋友看了我的中医抢救心衰的病例说中医不科学,无规律可行,根据是什么,是治疗中用了三个方:

第一方:瓜蒌薤白半夏汤合丹参饮。无效。

第二个中药方:我喜欢的全真一气汤加减。依然无效。

第三个中药方:黄芪30 白参10 白术10 云苓10 砂仁5 淮山药12 薏米30 巴戟天10 仙茅10 陈皮6 炙甘草5 苏梗10。有效。

所以中医无规律可行,不科学。

呵呵~但他是学西医的,全然没否定此病人的全套规范的西药治疗,病情依旧是日复一日的加重,只是指责中医的不可重复性,当然在病的重复上是没办法可以进行循证的,但在证的基础上,中药的重复性会非常好。他不懂中医,也就不需深责他了,我给他回了一段话是这么写的:

道不同不相为,又一个不懂中医的人,西医好啊,这病人请的是全国的名家,西医的,肯定比你水平不会差,但效果依旧不好,病情继续恶化。不过那名家可比你歉虚多了,他现在的博士后都在做中医药抗心衰治疗研究,为什么啊,就是因为我们常请他会诊重度心衰的患者,他看到了中医的优势!呵呵,你以为如何啊?!批评一门学科必须先对那一们学科有精深的研究。西医怎么了,抗生素、激素两*** ,临床使用抗生素也常是一个无效换另一个,再无效再换一个,很多病人最后感染不能控制死去了,这样的事西医院发生的不少吧?但不能因此否定抗生素的巨大作用啊,还有非典使用激素,肺纤维化、股骨头坏死发生率是多少啊,使用西药的死亡率是多少啊?中医药参予治疗,肺纤维化、股骨头坏死发生率是多少啊,死亡率是多少啊?钟南山捡了个便宜,但不能说激素就要否定啊?

现在啊,很多了不起的人啊,都在说中医不行,其实压根没研究过中医,人云亦云罢了,不知者不怪罪。

举此案仅为和学中医的人讨论学术而矣,非为说西医不是,中西医各有所长,取其善者而用之。为医者的目的,乃使病人恢复健康。

当今中医界有一种看法,说中医治疗感染性疾病的水平不如西医,不可否认的说,抗生素的发明确实拯救了无数人的生命,但学中医的人也不要自卑,中医学中有很多有效的方法治疗感染性疾病,而且疗效并不比西医差,在“勿把炎症当热证”一文中我和大家说过几个例子,今天,闲在家中,再和大家说几个,然后和大家说几点认识。

1.化脓性扁桃体炎

大家一看,这是个小病,很易得治疗,而且西药的抗炎效果非常好,呵呵~别急,先让我把病人的情况说完,看看你有什么办法?

这病人是长沙市师范附中的一个学生,其家长根本不信中医。***曾在这个学校读书,到长沙来,长师千万别忘了去一趟。那学生一十四岁,患扁桃体炎5天,一直服用口服抗生素。诸位可能会问为什么不给肌注或静注抗生素,是啊,为什么不呢?当然有其原因,这孩子从8岁开始只要一注射药物不管是肌注还是静滴,就发生晕厥。小孩扁桃体发炎了,发热,家长很急,送到南协和的湘雅医院,急诊科的医生没办法,不敢注时间用药,开了点口服的抗生素、退热药物,在病历上写上随诊就让病人回了,为什么啊?现在的医患关系紧张,做医生的都在“不求有功,但求无过啊”。病人第5天晚上高热40度,又到湘雅急诊,医生也没什么办法,处理一个样。于是病人就到了某市级医院,想多看一个医生能找点好办法,呵呵,这下病人走运了,这家市级医院急诊医生不敢处理,却给他指了一条明路,找中医看去!晚上11点我接到电话到急诊科。查小孩的体温39.8度,扁桃体Ⅲ肿大,上面有很多脓点,咽喉充血的很厉害。病人口干、舌红、苔薄黄,脉数。血常规:WBC25×109N91%。疏一方如下:

银花50   连翘15   薄荷6  牛蒡子10   土牛膝10   玄参10 白僵蚕10   桔梗15   生甘草10

12时小孩服第一剂,次日凌晨4时汗出热退。咽痛大减,继进四剂病痊。此后,这孩子的家人生病,常来看中医。

 

第十二讲 西医的无可奈何(续)

工作繁忙,便只能抽空给大家一点一点的写,写点就发点,欢迎大家参与讨论。

接着未完的十二讲继续:

2.泰能抗炎带来的难题—一个拒绝再接受抗炎的病例

这个病例是一个慢性喘息性支气管炎病人,男性,70岁,发病的时候病情很重,肺部感染很厉害,先在某医科大学的呼吸内科治疗,什么青霉素、半合成青霉素、头孢三代、四代,以及大环内脂类药物用尽,一个月感染没有控制好,最后,只好上泰能了,联用大扶康防止霉菌感染,病人的肺部感染有了明显的控制,咳嗽咯痰明显减轻,于是那医院就让病人出院了,呵呵~不快出不行,这样的病人很难了难!

一周后病人病情再度加重,为什么,感染没能彻度控制,中医说叫做“死灰复燃”了,病人没再到西医院去治疗了,来到我们的中医院。

病人入院后,管床的医生看完病人就找我说:“主任,这病人,最好转出去!”我问为什么,她说这病人肺部感染很重,胸闷气促,不能平卧,还拒绝使用抗生素,这到是个难题,于是我去看了那病人。

病人告诉我说,自使用泰能后,就感到胃脘部隐疼不适,毫味胃口,不思食,口干,口腔溃疡,疼痛难忍,腹泻水样便,每日35次,1周都没进多少食了,人感到极度疲倦!

于是我就细细的检查这病人,病人气促不能平卧,口唇轻度紫绀,舌光红无苔,舌质干而无津液,舌面及双侧颊部可见散在的小溃疡,颈静脉不充盈,桶状胸,肋间隙增宽,双肺呼吸音低,双中下肺可闻及大量的干湿罗音,心界叩诊不大,心率90次/分,律齐,未闻及明显的瓣膜杂音。腹软,胃脘部压痛,无反跳痛,肝脾未触及,双下肢不肿,脉细数。

再问病人,病人告诉我说咳嗽痰白,质稠难以咯出。

看完病情,我接着和病人交流,告诉患者,肺部感染很重,必须使用抗生素治疗。患者不干了,说我就的受了抗生素的苦,弄的现在胃痛、不能吃、还拉肚子、口腔溃疡才到你们这儿来的,来了就是要吃中药的,否则我到你们医院干嘛?!

很显然,这病人是个慢支、肺气肿病人,不仅有肺部感染重,而且有由于抗生素导致的菌群失调、霉菌感染。这么重的病情,用纯中药治疗行吗?那管床的医生向我提出要换个医生管这病人,为什么啊,年青的一辈,不了解中药的确切疗效!呵呵~

这病人是转院,还是留下来治疗,确实是个难题,弄不好很打医疗官司,不怪这年青的医师,病人是不能转的,毕竟我们不能让病人失望,失望的病人多了,我们中医就更没市场了。

于是我鼓励那医师,你别怕,我们一起管!

现在我们来归纳一下四诊获得的资料要点:

倦怠乏力,气促不能平卧,咳嗽痰白,质稠难以咯出,胃脘部隐疼不适,毫味胃口,不思食,口干,口腔溃疡,疼痛难忍,腹泻水样便,每日35次,舌光红无苔,舌质干而无津液,舌面及双侧颊部可见散在的小溃疡,脉细数。

这病人是个较典型的肺脾气阴两亏的病人,胃阴也虚,呵呵~如何解释病机,我想把这个留给看贴的朋友!希望看过的朋友能把想法发出来,大家一起讨论!

于是我就开方这么一个方 

党参 15  黄芪20   怀山药15   白术10  芡实 20  石莲子10  沙参10  麦冬10   石斛10   天花粉15  苏子10   瓜蒌仁10      乌梅6  炙甘草10

病人进食少,我就给那管床的医生说,每天就输点能量、氨基酸,作支持疗法吧。

这病人我把调脾胃,放在了第一位,为什么啊,中医治人,西医治病,中医说啊“有胃气则生,无胃气则死”,脾胃为后天之本,脾胃健康了,正气足了,就能却邪!

这病人服方3剂,胃口开了,思食了,也不腹泻了,痰易咯出了,气促就明显好转,口腔溃疡也有明显好转!

这病人就说,还是中医好!治本,是治本吗?是在调整人体的内稳态!

再进3剂,病人饮食基本恢复正常,大便日一次,口腔溃疡痊愈,病人可以平卧了,听诊肺部的罗音明显好转。

这病人的疗效确实连我自己也没想到,有人说中医是经验医学,理论不可靠,我可告诉大家,我就是在中医理论指导下用的方,离开了中医理论的指导,想取得好的临床效果几乎不可能,所以要扎好中医的基本功。

有人说中医的疗效不可靠,其实根本不是那会事,要是疗效不理想,便是辨证不真,中医的寒热温凉每一证都有严格的标准!但要确实把握好真的不易,这需要我们广泛阅读、大量实践才行!

其后这病人以参苓白术散加紫菀、冬花、芦根、蒌仁等味加加减减。20天后病人感染痊愈出院。

有人能帮我分析下中药组方的理论基础吗?每味药物在方中的作用吗?

最后,我要告诉大家,西医学好学,为什么?就因为其是线性思维,易接受。中医难学,难成才,为什么?是因为其复杂的思维难以建立。请大家注意留心一下:看看临床西医药是不是通过针对局部的治疗常带来了全身的毒副反应,而真正的中医药是通过调整患者的整体内稳态以达到局部疾病的痊愈的?

3.类天泡疮并喘息性支管炎---一个激素联用抗生素未能取效的患者

这病人是上个月在我科出院的病人,男性,78岁,来我院住院前曾在湖南某医科大学住院治疗20余天,临床诊断为慢性喘息性气管炎、类天疱疮。因为疗效欠佳,所以自动出院以求中西医结合治疗了。患者来我院治疗时,仍喘息气促、难以平卧,咳嗽咯白色泡沫痰,纳食差,口腔有很多小溃疡,尤以下口唇内散在的白色小溃疡为多,灼痛。对于喘息性支气管炎做内科医生的很熟,但类天疱疮就有点生疏了。

来我院后,管床的医生依旧按照医科大学的治疗方案,使用强的松20mgd,同时使用头孢3代、大环类酯类药物,并使用氨茶碱静滴,以及西药止咳化痰及雾化治疗等,治疗半月,这病人并无明显的好转,包括在医科大学治疗,病人静滴药物治疗前前后后有40天了,时间长了,疗效不好,病人就产生厌烦情绪了,拒绝再使用注射剂了,呵呵,这不能怪病人,治疗这么长时间,没有好疗效换了我们做医生的人自己也会的。

这病人拒绝使用静脉使用西药了,这算是给我们的医生出了个难题!感染还没控制,不用消炎药行吗?管床的医生没底了!呵呵,为什么啊,这是我们现在年青中医共同的弊病,从学中医开始就学西医,西医线性思维很快就占据了大脑,于是中医的复杂辨证思维就难以形成了。最后就认为西医科学,中医不科学,不科学,就很少认真去研究了,对中药的疗效就自然心中没底了,没信心了,当然这要归罪于现在中医药学院的教学模式,并非我们的年青人不具备学好中医的天赋。

管床的医生和我的关系很好,他对我说“头,××床病人,现在拒绝使用抗生素了、静脉用药,要求就吃中药治疗,这下看你的本事了”,呵呵~你说,我这朋友话说的漂亮吧!摆脱了难题,还给我戴了顶高帽。

谁叫我是头啊?!

那就看病人吧。

病人喘息气促,短气不足以息,动则尤甚,汗出,咳嗽咳白色稀痰,口腔内疼痛,口和不渴,唇内有多个散在的白色小溃疡,灼痛,大便秘结,苔质偏红,少苔,脉沉细。

看完病人我就开了这么个方子:

党参10   黄芪15  紫苑10 冬花10   当归30  肉苁蓉15  炙麻黄6   白果10  地龙10   怀牛膝25  玄参15

告诉管床的医生,除了强的松外,病人要求停的药物就停了吧.

大家从我的方子中可能已经看出我的辨证结论来了,这病人是肺气亏虚,兼有肾阴不足,肾不纳气。方用补肺汤合济川煎加减。药用党参、    黄芪益气补肺,炙麻黄、白果、地龙宣肺平喘,紫苑、冬花化痰止咳,当归、肉苁蓉、怀牛膝、玄参滋肾阴,润肠通便。重用牛膝一则通便,二则纳气归肾。不知大家掌握没有,用当归、怀牛膝通便,剂量一定要大~中医的不传之秘在于剂量,今天我又泄密了,呵呵~

有实习的同学就说你这就是就治喘,那类天疱疮没用药啊,类天疱疮用强的松这么久都没好转,是不是在中药方中加点对症的药物?呵呵~治疗类天疱疮没有?治了,为什么会口腔溃疡啊?那就是因为肾阴虚,虚火上冲于口所致,阴份补足了,便通了,虚火自然就能下降了,中医重在整体调理,不可见一症用一药!另外我说了这么一句话 ----“肺与皮毛相表里”,有谁能理解我为什么说这么一句话啊,呵呵●~

    这病人服药5剂,喘平,气促明显好转了,大便就通畅了,咳痰就明显减少,但仍为白色泡沫痰,口腔的溃疡明显减少,口腔也就没那么痛了。舌质淡红,苔薄白,脉沉细,这病人精神头就来了,见了面就说这中药开的好。患者就要求撤激素。于是更方如下:

生黄芪15  紫苑10  冬花10    当归10   炙麻黄6   怀牛膝20  桂枝6   云苓15    薏米30   桔梗10 五味子10

看这个方子,大家可能会问,前方用滋阴药,怎么就改用桂枝温药了?呵呵~理由有三:一是通过前方治疗,病人的阴虚症状不显了,病咳白色泡沫痰,舌质淡红,苔薄白,脉沉细痰饮伏肺的症状突出了,《金匮》说了“病痰饮者,当以温药和之”, 桂枝、云苓、薏米其实为苓桂术甘汤之变方,叶天士常这么用。二是使用激素治疗已久的病,撤激素最易出现阳虚变证,此个人经验,治未病也。三是有怀膝为佐,能引火下行,用桂枝对口腔溃疡谅无大害,此系配伍技巧。

从第6剂开始,于是就2.5mg/周的向下减。服方5剂,病人口腔溃疡继有好转,咳痰明显减少,病人出现畏寒征象,撤激素出现的阳虚变证。

于是在上方的基础上加用仙茅、仙灵脾各10克温阳,守方再进。

为什么不选用附片、肉桂呢?仙茅、仙灵脾一则这二味药物可以温补下焦肾阳治疗阳虚,二则对于免疫性疾病可以起到激素类药物相近的效果,但并没有激素类药物的副作用,对于患有免疫系统疾患的病人,这二味是非常适合的温阳药物!但要注意的是使用中药的现代研究成果不能脱离中医的基础理论指导,如果单纯以西医的理论来指导中药的运用,那中药便不是中药了。

前面我说了一句话:肺与皮毛相表里,此方主要在治肺,肺气宣畅了,不仅可以喘平咳止,而且皮毛、粘膜气血输布就会正常,类天疱疮的症状自然就会得到缓解,此正所以治病必求于本也。

中医药的疗效有时候是很出乎人的意料之外的,如不亲眼所见,有时很难相信,我想爱爱的朋友们只要敢于实践,也会取得好疗效。问题在于要掌握好辨证,不仅如此,还要对中药的性味归经谙熟于胸,只有那样才能选药精当,随手应效。

这几个病案,都是患者拒绝继续使用西药的时候,被逼出来的中药疗效,我为什么写这么几个病案,目的还是在于希望大家能在诊余用心研究传统中医药知识,时下很多从事中医药的工作人员实际上是“挂狗头,卖羊肉”,几乎变成了西医的附庸,很时尚的托词是中西医结合治疗,但是使用中药的时候,他们认真辨证了吗,可能大部分的人只是随便的开上一个“大路方”,什么叫做“大路方”,就是按照西医的理论或者所谓的现代中药研究成果凑出几味药,全然没有中医的辨证思维,最后临床多年所得出的结果就是“中医不科学”,“疗效不可靠”!是中医药无效吗,如果真能认真的反思一下,或许得出的结论是没学好中医!也就会理解为什么了流行这么一句话---中医院就是西药治疗加上一副中药!

 

第十三讲  中医的理论能指导临床吗?

2006年,网上闹的很凶,自张功耀之流提出告别中医,于是乎,反对者拯而呼之,欲置张氏于死地。支持者亦不少,所言也并非全无道理!

很多中医学者书文捍卫中医,说实话,除了说说“中医发展史”的辉煌,中医为五千年中华民族的繁衍兴旺做出的巨大贡献之外,好的反击文章并不多。

张氏之说不能全怪张氏,中医废存之争本是一场闹剧,张氏欲借“告别中医”名扬天下,为什么张氏敢找这么个阶梯扬名?客观上说是因为真正掌握中医的人正在减少。有官方统计说现在全国从事中医的人共有30万,明显少于建国初期57万人,不仅如此,30万中医工作者中真正掌握中医辨证施治者只有110,也就是说只有3万真正的中医!中医的市场正在缩小,中医的疗效正在下降,中医现在和“大熊猫”一个样,靠国家政策保护才得以生存,大熊猫是什么啊?一种临灭绝的动物,中医之命运如此,就不怪张氏敢于发难了!

张氏之流“告别中医”理由之一是中医的理论不能指导临床,十个医生看一个病人,弄出十个证来,看出十个方来,所以中医不科学。这也不能怪张氏,张氏虽说他自己研究中医30年,但从其言论来看,他连中医的门都没看到!但是张氏之说在中医界也大有人在,他们也说中医理论不能指导临床!为什么,就是因为他们在临床上运用中医药一直不能取得好疗效,为什么啊,因为他们虽然在我们队伍中,但只要你一考他,他们同样对中医没什么很深的理解!不能正确地说出常用中药的功效、背不出常用的归脾汤、补中益气汤的人大有人在!中医的理论科学吗?能指导临床诊治疾病吗?

这个问题有很多文章从不同角度出发在理论上回答过,我就不说了,我说说几个病案,大家自己分析,我是学内科的,但这几个病案都不是内科病人,我就是按照中医基本理论进行辨证取效的!

 

1.暴盲---按书推测症状,病人以为切脉如神

这个病人是我小学同学的父亲,当时60余岁,我们住在同一个村里。那年大概3月份,我回老家看望慈母,到家的当晚,我的同学便搀着他那用一根木棍探路的父亲来到我家,我那同学眼含着泪对我说,她的父亲20天前突然看不见了,让我给想想办法。

呵呵~这可是给我出了个难题,我不是学眼科的,对于眼科疾病可以说是一窍不通。于是我就说我是内科医生,眼科我不懂啊。你怎么不带他去县医院看看西医眼科呢?

我那同学就哭了,说看了半个多月,花了很多钱,一点效果都没有,你给开点中药试试吧,你们在大医院见的病人多,见识多,总能想点办法吧!要不以后怎么照顾他啊,不能老关在家里不出门吧?是啊,大山里到处是沟壑,出门不安全!

是啊,病人抱着希望来找我,我怎么也不能让病人一点希望都看不到吧,于是我就问,起病时候的情况,他父亲说,起病发了3天高热,接下来两眼就看不到了。就伸出手来,其他什么也不说了。呵呵~农村的人看中医都这样,不会说很多,就让你切脉,切完了让你说出他的症状!考你本事啊!

说实话,我对脉学的研究并不深,也达不到切脉就知病的水平。中医书上说的好“望而知之为之圣,闻而知之为之神,问而知之为之巧,切而知之为之工”,但在老百姓的心目中可不这样,只有通过切脉看出病因的医生才是好中医!

这下我可要考考爱友们怎么看这病人了,可能有人会说,病人什么也不说,那就没办法进行辨证了!呵呵~想一想,看看我是怎么看的!

其实这病人已经给我们提供了一个很重要的信息,发热之后两目失明,肝窍于目,其病因为热,所以其失明的原因可能有2种情况,一是肝火上冲,二是热病伤肝阴,两目失养!这可都是中基上有的。怎么辨别呢?

我让病人伸出舌头来,让我看看,舌红,苔黄。细细体会其脉象,六脉弦而不柔,我的第一个推论出来了!当属实证,肝火上冲!

于是我就开口问他了,我说你口苦吗?答曰“口苦”,便秘吗?答曰“便秘”,口干吗?答曰“口干”,喜欢喝冷水吗?答曰“喜欢”。

她的女儿在一边就说:你拿(切)脉都能拿出我父亲的病来,你一定有办法!

是我切脉弄清的症状吗?说实话,不是,我的切脉水平没那么高,我就是整合了病人起病病因、结合舌苔、按照中医理论推论,再以脉象印证断定他是肝火上冲于目,把中诊上的肝经实火症状一个一个地问到。你说中医的理论能指导临床吗?

用什么方治疗?我想大家都应该会想到了!龙胆泻肝汤清泻肝经实火,加谷精草、密蒙花、木贼草清热明目,另加大黄通便泻火,去木通、泽泻加以防利水伤阴。让其女儿随时把病情变化电话告诉我。病人服方5剂,就有就光感,便畅,去大黄,10剂弃木杖,20剂两目恢复正常。

有趣的是2年后我再探母,回家后,她女儿告诉我,第2年春,其父视力再度下降,以原方再服10剂症除。

爱友们能根据中医基本理论告诉为什么第2年春病人又出现在视力下降吗?

 

2.顽固湿疹---用药似离常规,其实不离辨证

这病人是皮肤科的病人,大家可能会问,怎么会找到你这内科医生看,说起这个病人,很有意思。

某年夏季,我还在急诊负责的时候。一天,120给我们送来一个女病人,40岁,陪同来的是她单位的同事。进来以后,患者的同事就告诉我们医生,说她有冠心病,经常上班发心衰,半小时前又发了,出气不盈,请我们快点想办法!

于是我就和内科当班的医生一起去看这病人,这病人平卧在抢救床上,呼吸稍促,精神很紧张,牙咬着半边下嘴唇,口唇无紫绀,听诊双肺呼吸音清晰,心率不快,律齐,无瓣膜杂音。于是问病人,主要感到怎么不适,病人不答,用手掰开其嘴,患者就说,心悸,胸闷,出气不盈,气欲脱。须臾,牙又咬住半边下嘴唇不能言语,再掰开其嘴,又能说话,接下来又咬着半边下嘴唇,反复如此。很快,护士做完12导床边心电图,结果是12导联完全正常,心衰、心绞痛均不象,呵呵~我就怀疑是癔病了,挺有味10mg安定什么都缓解了!

患者的丈夫得到消息很快就赶来了,患者在输液留观,我就把他叫到我的办公室了解具体的发病情况。他说,近两年,病者老是发心慌心悸,胸闷,白天发,但在夜间发的更多,在某医科大学看门诊多次,一直诊断为冠心病、心绞痛,硝酸甘油、肠溶阿斯匹林、地奥心血康常年服用没停过,但夜间发胸闷次数依旧没减少。我就问做过冠脉造影没有,他说没有,我就问每次发作的时候都和这次一样吗?他说都这样。我又问是发作的时候去看的心内吗,他说看病都是在不发作的时候。呵呵~搞心内的人,可能会怀疑这冠心病的帽子可能不太成立了!

他的丈夫接下来告诉我,他夫人患皮肤病12年,在全国很多地方看过,也看过很多名家,都确诊为湿疹,但就是看不好,常年吃药,家里为了看好她的湿疹连房子都卖了,希望收费给以优惠。正说着的时候,一个护士进来向我汇报他夫人病情观察情况,听他这么说,就多了一句嘴,说我们主任中药开的非常好,你可以请他为你夫人看看病。

这病人就是这么让我这内科医生为她诊治皮肤科的疾病的。检查患者,腕、肘屈面、胸腹、腰背、双下肢、尤其是小腿很多地方,有大量的搔痕,小丘疹、水泡、渗出夹杂,很多部位皮肤增厚粗糙,呈苔癣样变,脱屑,色素沉着的地方皮肤呈黑暗色。虽在炎热夏季,扪之四肢冰冷,长衣长裤,问之畏寒否,患者说,不能吹一点风,再问二便正常。视其舌淡胖,边有齿痕,脉沉细无力。

这皮肤病有12年,我可不敢随意的开方,让患者家属取来其诊皮肤病的病历,好家伙,厚厚几本,我是慢慢的研究,什么清热燥湿、祛风胜湿、养血祛风、燥湿止痒……常用的治疗湿疹的方法是应有尽有,其中有不乏大家手笔,按病家的说法是100元、50元的号子没少挂!唯独没有温阳散寒祛湿一类的方药,呵呵~看到这句话,大家就可能明白了我的诊断辨证思路了。

病机十九条中有这么一句话,说“诸痛痒疮,皆属于心”,为什么这病人在患湿疹多年后出现反复发作的心悸胸闷的症状,而基本的检查未发阳性的结果呢?那是因为湿邪客于肌肤,日久不解,侵淫血脉,内归于心而致心气、心阳受损,故心悸、胸闷、发则有气欲脱之感! 结合患者虽在炎热夏季,扪之四肢冰冷,畏寒,舌淡胖,边有齿痕,脉沉细无力,当属典型的阳虚寒湿群淫肌肤,治当以温阳散寒、和血祛风、燥湿止痒。遂开一方如下:

制附片10   桂枝10   黄芪30  党参15  当归15  细辛3  苍术10  防风10   云苓15  土茯苓30  白藓皮10  地肤子10  蝉退5  炙甘草15

这方子实际上照顾了两个方面,一是心之阳气亏虚,二是湿邪侵淫。方用制附片温阳,桂枝、细辛通心脉以散寒,黄芪、党参益心气, 当归和血,苍术、防风、云苓、土茯苓、白藓皮、地肤子、蝉退祛风胜湿止痒。

患者服方5剂,心悸、胸闷就停止了发作,皮肤瘙痒、渗出明显好转,于是乎病人及其家属就来了信心,服方10剂复诊时候就问我说西药可以停不?我说试着停停看吧,要是心悸、胸闷再发你就再用。 遂将上方去细辛、桂枝,加鹿角霜15克,增强其温补元阳,周身阳气皆根于肾也!嘱其继服10

四诊的时候,患者皮肤的丘疹、水泡、渗出,基本控制,皮肤也不怎么痒了,抗心绞病的药物停用10余天,心悸、胸闷未发作1次。遂将上方去鹿角霜,加仙茅、仙灵脾各10,为什么加这二味,在前一案中已经说到,在此就不重复了。

患者前后共服药50付,12年顽疾得以痊愈,很有味的是,原来色素沉着的黑色皮肤渐以变浅,几近正常色泽。这病人这些年给我介绍过很多看中医的病人,我常常问起她,那些病号告诉我说她现在很好,皮肤病未在发。

你说中医的理论能指导临床吗? 我的体会是一个字:“能”!为什么?这病人就是根据中医的基本理论进行辨证施治获效的1个典型病例,不知爱爱医的中医铁杆们以为如何?

 

第十四讲 一起来会诊---病窦、阿斯综合症中医药辨治

 

有句话这么说“中国80%的财富握在20%人手中”,也就是说80%的人并不富裕,依旧没有多少的余款,当他们生了一个需要花费很高治疗费的疾病时,无力支付,生死便只好由命了。

今天就说这样一个病例,她是前讲那顽固性湿疹病人的母亲,年78岁。

这病人目前正在我的手中诊治,我把他的病历资料发出来,大家和我一起处方用药,为什么这样做,呵呵~前面,大家都是被动的看我写的东西,那样可能收获不大,只有极积参与思考、讨论,再和我的诊疗处方思路进行比较,才能真正达到共同进步的目的。这病人刚看完第2诊,其最后的疗效并不清楚,一边讨论,一边观察病人的临床疗效,可能是学习中医最好的办法!

希望喜爱中医的朋友踊跃发言,我将选其代表性的观点、精妙的诊治思路加以评述,同时也把我的处方思路剖解给大家,并把临床疗效如实的写出来。我想疗效并不是最重要的,重要的是通过讨论大家一起进步。

患者的病历资料保存的很好,2002329日天到南协和的湘雅医院就诊,其门诊病历记载“去年始出现心悸,胸闷,活动后稍有气短,无心前区疼痛,未看过病。既往经常有头昏、间有头痛,小便失禁” 。这是她在该院住院的出院小结:

入院时间:2002.3.29   出院时间2002.4.5

住院诊断:1、病态窦房结综合症  2、冠心病    阿斯综合症

晕厥2天入院。

患者328日及29日两次晕厥,每次持续数分钟,遂收住入院,入院查:P40/分,BP105/75mmHg,双肺呼吸音清,无啰音,心率40/分,率齐,腹平软。入院后予心电监护,发现心率在4045/分及7085/分,两种状态交替。前者心电图表现为房早未下传,QT间期延长。考虑病态窦房结综合症。后者为房早下传。经湘雅医院孙明教授会诊(笔者注:孙明教授系湖南湘雅医院心内科教授,全国著名的心血管专家),建议用起搏器。家属及患者因经济问题不愿用此法,只能用药物治疗,予“硝苯吡啶”及氨茶碱。

硝苯吡啶:10mg×100Sig:10mg  Tid 20mg   Tid,

长效氨茶碱:0.1×36 Sig:0.1     QN

硝酸甘油:0.5mg×100 Sig:0.5mg   Tid, 苯妥英钠片:0.1×100, Sig:0.1    Tid

中药煎服:红参6g        枳实10g        麦冬15g           首乌10g, 五味子15g     生地10g        葛根15g           郁金10, 枸杞10g       薤白10g        茵陈10g           川芎10g, 熟附子(先煎30min10g

患者家里很穷,安不起起搏器,这就是中国老百姓的悲哀!只好以药物进行治疗,大家知道,能增快心率的西药只有氨茶碱、硝苯吡啶,前者长期服用有明显的胃肠道反应,后者其实是降血压的药物,其增快心率其实为该药的副作用,西药没什么药物,只好利用该药的副作用来治疗心率过缓了,而临床疗效并不肯定。

很有意思的是,湘雅医院的心内医生竟然给这病人开出了一个中药方来。现在网上都在争论中医是否科学,但就我所知,湘雅心内的医生在抢救顽固性心衰的病人时,就常用中药。孙明教授不仅是西医的权威,同时对中医也颇有研究,他指导的博士、博士后大多从事中医药治疗心衰的研究。这病人当时属什么证,不得而知了,尽管服药后疗效不理想,但足可以说明不是每个西医的专家都认为中医不科学!所以啊,学中医的人要得起自己!

这病人2007118日来就诊,患者的儿背着其母到心内的医生办公室找我,时患者精神极差、不能平卧、气短不足以息,声低息微,面色苍白。经了解其在湘雅出院后,晕厥是常年间断反复发作,发作多的时候就用氨茶碱,但病情不能控制。这病人到了20061126日开始,病情明显加重,每天晕厥至少发作12次,到了12月后,每天下午、夜晚晕厥都要发作45次,同时伴有抽搐,每次持续数分钟,发时小便失禁。患者诉发时感心悸,有气要脱之感。此次病情加重服用氨茶碱后一直恶心、呕吐不欲食。

这老人的命真大,反复的发阿斯综合症,竟然能活到现在没出意外!

查:BP12080mmHg神清,精神差,双侧颈静脉不充,右下肺可闻及少量湿性啰音。心率70/分,律不齐,未听及瓣膜杂音,腹软,无压痛及反跳痛,双下肢轻度凹陷性水肿。舌质淡,苔薄白,脉沉细无力结代。

这病人发作随时都有死亡的可能,于是我和劝她住院安装起搏器,患者拒绝,什么原因啊,穷啊!只要求使用中药,没钱心电图都拒绝检查!

一诊所有的基本情况都写出来了,请爱好中医的朋友们发表看法,看看中药如何辨证施治,请围绕以下几点:

1.请归纳出中医四诊获得的主要证候。

2.如何分析病因病机

3.立法及方药。

学生试着说一下:

主诉:时发晕厥五年,加重两月。

四诊摘要:晕厥是常年间断反复发作,每天下午、夜晚晕厥发作45次,同时伴有抽搐,每次持续数分钟,发时小便失禁。发时感心悸,有气要脱之感。精神极差、不能平卧、气短不足以息,声低息微,面色苍白。双下肢轻度凹陷性水肿。此次病情加重服用氨茶碱后一直恶心、呕吐不欲食。右下肺可闻及少量湿性啰音。舌质淡,苔薄白,脉沉细无力结代。

诊断:厥证,心悸。心肾阳虚,心气衰微。

证候分析:年老体虚,元气不足,心气衰微,心神失养,阴阳不相顺接,故发晕厥,心悸,神差,面色苍白。元气不足,不能摄敛,故气短不足以息,声低息微,有气脱之感。,心主藏神,心气衰微,心神失主,故发抽搐,小便失禁。心肾阳虚,气化无力,水饮内停,在下则下肢水肿,在上则肺可闻及湿啰音,凌心则悸。心气衰微,心阳不足,则推运血脉无力,故有脉结代。舌质淡,苔薄白,脉沉细无力,是心肾阳虚之象。

治法:温补心肾,固摄元气。

方药:补心通脉汤合真武汤加减

桂枝15 炙甘草10 龙骨30 (打,先煎30min)牡蛎30 (打,先煎30min)白术15 生姜15  茯苓15 仙灵脾15 党参30 麦冬6 五味子10 熟附子15(先煎30min 丹参10 当归12

附:补心通脉汤是某位我忘记名字的老中医用来治疗心动过缓属心肾阳虚的一个方子,组成是:桂枝 炙甘草 熟附子 仙灵脾 党参 麦冬 五味子 丹参 当归。

学生尚未临床,以上言论仅来自对中医中药理论的思考,没有临床经验之言,不妥之处还望老师指点。

首先让我们来归纳一下四诊获得的主要资料:

晕厥是常年间断反复发作,每天下午、夜晚晕厥发作45次,同时伴有抽搐,每次持续数分钟,发时小便失禁。发时感心悸,有气要脱之感。精神极差、不能平卧、气短不足以息,声低息微,面色苍白。双下肢轻度凹陷性水肿。舌质淡,苔薄白,脉沉细无力结代

这个病人大家诊断的不错,是厥证,这是肯定的,但大家多认为是心肾阳虚,可以说基本上思路已相差不远了。现在我先公布我的处方,然后慢慢地和大家剖析思路,我的处方是

白参10g     生黄芪60g     升麻3g       柴胡5g

桔梗10g     知母6g        山萸肉30g    怀山药15g

3

对张锡纯《衷中参西录》阅览过的人可能一眼就能看出这方系出自该书的升陷汤化裁而成。

升陷汤适用于大气下陷证。气短不足以息,或努力呼吸,有似乎喘,或气息将停,危在顷刻,脉沉迟微弱,或叁伍不调。

从升陷汤的适应证,大家可能会辨断出我将该病人的证候辨证为大气下陷证了!

首先我们来了解一下,什么是大气下陷证?大气也就是宗气。张锡纯在《衷中参西录》中说:“胸中大气,一名宗气,《内经》谓其积于心中,以贯心脉,而行呼吸。盖心肺均在膈上,原在大气包举之内,是以心血之循环无力,肺气之呼吸,皆大气主之”。

那么大气下陷有什么辨证要点呢?首先要明白大气(宗气)以贯心脉,而行呼吸,是以其病位在心、肺。认真学习《衷中参西录》,可以总结出该方辨证要点有:1. 宗气贯心脉,宗气下陷,无力推动心脉以运血,故发则心悸、心气有欲脱之感、脉叁伍不调。2. 行呼吸,宗气虚,无力辅肺以行呼吸,故气短不足以息,病人努力呼吸感气犹难上达。3.气虚的一般见证。4. 胸中宗气下坠,固摄无力,常有小便失禁。5. 舌质淡,苔薄白,脉沉细无力结代。

擅辨证者,必擅抓主证,那么这病人的主证是什么呢?简要是罗列一下:晕厥、伴有抽搐,发时感心悸,有气要脱之感,小便失禁,气短不足以息,声低息微,面色苍白,舌质淡,苔薄白,脉沉细无力结代。

不难看出该病人其实就是一个非常典型大气下陷证,所以就用了张锡纯的升陷汤!

这大气下陷证理论,我们内科学、中基里都没讲到!但是确实在临床上非常有指导价值!我常用该方治疗心衰、汗证、喘证,随手取效!

关于大气下陷证,我就简介这么多,有兴趣的朋友不妨去研究一下张氏著作!

提两点问题,请爱好中医的朋友,认真的思考:

1. 中气下陷证病位在哪?其临床辨证要点是什么?

2. 大气下陷证和气脱证有什么不同?

3. 方中升麻、柴胡为什么用量很小?

有人会问道少斋主人,别光说理论,你这方用下去了,怎么样啊?

现在我给大家说说这病人服药后的疗效。

患者服药的第2天,其子电话告诉我说,第1剂下午3时服下,晚8时发作1次晕厥,其诱因是看见其女发癔证,紧张而诱发,但持续时间很短。该夜未在发作,精神明显好转,呕止思食。3剂完,其子电话告诉我说,除第1剂当天发作1次后未再发。仅头晕,仍乏力。嘱其再进5剂。

126日患者在其子也陪同下自行步入病房,还记得第1次是怎么进病房找我看病的吗?

下面是126日二诊资料。请大家继续思考,看看该怎么转方。

2诊:2007126

BP120/70mmHg,心率72次/分。服上药第2剂始,精神好转,未再发晕厥、抽搐,仅头晕,胸闷、气短,动则加剧,阵发心悸.四肢不温,舌质淡红,苔染(黄色)腻,脉沉细代。

免费给患者做了个心电图:很规律的室上性早搏呈二联律,心室率72次/分。大家不要小看了这规律的早搏,如果没有这早搏,心室长时间不收缩射血,无疑脑缺血缺氧,这阿斯综合症想阻止其发作是不可能的。

开方就留给大家了。下面分析一下一诊我为什么不认为是中气下陷或者是心肾阳虚。

一诊有朋友认为是心肾阳虚,也有人认为水湿痰浊为患,呵呵~都没差多远,但是啊,中医的辨证还是要精确到位,首先我们看看,心肾阳虚要俱备的一些症状,既然是定位在心、肾两脏,且为阳虚,那么,其应有的症状是心的症状+肾的症状+阳削弱的症状,根据诊断学的描述可以这么去看:心悸、心慌、失眠、多梦(心经最常见的症状)+腰膝酸软、头晕耳鸣、遗精盗汗(肾经最常见的症状)+四肢不温、形寒怕冷,有朋友会问,这双下肢水肿也是肾经的症状,但从中医角度说、肺、脾、肾三脏功能失调均可出现,所以其不具有辨证的特定性。同时啊,这病人一直在用心痛定,钙离子拮抗剂最易引起下肢水肿了有经验的朋友知道。

再看看患者的症状组成发时感心悸、晕厥(心经)+气促不能平卧、气短不足以息(肺经)+发时小便失禁、有气要脱之感,精神极差、面色苍白、舌质淡,苔薄白,脉沉细无力结代(气虚气脱的症状)。通过这么一分析,大家不难以理解,其病位定为在心、肺,其病机为气虚气陷,心肺气均虚陷,责之什么气啊,当然是宗气了,宗气司呼吸以贯心脉嘛!

或有人要问病人有恶心、呕吐的症状,呵呵~那是什么症状啊,是药症,非病症,是氨茶碱的毒付作用,停其药,症状可自行缓解。临床上要注意学会区别和抓主症以及舍症。

通过以上分析。不难看出,如果定性为心肾阳虚可能难以成立。

那又为什么不是中气下陷证呢,中气下陷,病位主要在中焦脾胃,其临床辨证要点是脾气虚和内脏下垂的表现,脘腹坠胀或肛门坠重甚至脱肛,气少乏力,肢体倦怠,声低懒言,虽有气虚的表现,但少有心、肺二经的症状,其下陷多表现为脏器的脱垂,而大气下陷多为病人有气脱之感、小便失禁等症状,所以该病人不能定为中气下陷。

或问升陷汤系补中益气汤化载而来,这话说的对,这是张锡纯从补中益气汤中受到了启发,把补中益气汤中治疗中焦的药物白术、陈皮等去掉,加上桔梗一味,这一味之加是关键,桔药载诸药上行,就补司心肺的大气(宗气)了。这正是我们要学习的精微之处!

为什么一诊方在升陷汤中加参、山药、山萸肉呢?我们先来复习一下宗气的形成,宗气的中焦的水谷之气+自然界的清气,所以用白参、山药健中州,使中焦水谷之气化源足,宗气才能生成有源!为什么用山萸,山萸肉有固脱奇功,这在《衷中参西录》中有详论,大家不妨去学习一下!

公布二诊方:

白参10g     生黄芪60g     升麻3g      柴胡5g

桔梗10g     知母6g       山萸肉30g    怀山药15g

葛根15     仙茅6         仙灵脾10     丹参20×5

再继续:

这二诊方在一诊的基础上加用了仙茅、仙灵脾,为什么?“心气通于肾”,二诊患者头晕,胸闷、气短,动则加剧,阵发心悸,四肢不温,舌质淡红,苔黄(染苔)腻,脉沉细代。其四肢不温说明阳气亦亏,故加仙茅、仙灵脾温补肾阳以助心火,盖“心气通于肾”也,心阳有赖于元阳的温助。为什么加葛根,我们前面说过,大气(宗气)的形成系中焦水谷气加自然界的清气所组成,葛根能升津,注意这儿所说的升津和使用升麻、柴胡所说的升清不同,这儿“津”指的是中焦化生的水谷精微之气。把中焦的水谷之气上升到上焦有助于宗气的形成。宗气亏虚不能助心脉以运血,故用丹参活血以通心脉。

21日三诊:患者诉四肢冷,难以忍受,气短明显好转,未发晕厥,心悸未再发,舌质淡红,苔薄白,脉沉细。疏方如下:

白参5g     生黄芪30g     升麻3g      柴胡5g

桔梗10g     知母6g       山萸肉30g    怀山药15g

当归20      桂枝10       炒白芍10     细辛3

苦参15      仙茅6         仙灵脾10    ×5  

仍以升补大气为主,同时合用当归四逆汤温阳通脉,为什么加苦参?现代药理研究表明苦参碱有良好的抗心律失常的作用。

23日四诊:服上方两剂,患者心悸再加重,患者家属电话告诉我,我让患者复诊,弃未服之药。刻诊四肢明显温暖,舌脉无明显变化。虽未发晕厥,但心电图出现了频发插入性早搏,尽管现代药理研究表明苦参碱有良好的抗心律失常的作用,但从中医的解度说,苦参性寒与心阳不足之人不宜,此为败笔。可见用现代方法研究的中医成果,如果使用时违背中医的理论,是不能取得临床疗效的!希望同道们从中吸取教训!随疏方如下 

白参10g     生黄芪60g     升麻3g       柴胡5g

桔梗10g     知母6g        山萸肉30g    怀山药15g

患者服此方后,心悸气短明显改善,到昨日电话随访一直未发晕厥,生活基本可以自理。等患者复诊时,我再重新予以心电图检查,等有空的时候我把这病人的心电图都发上来,用药前后的,让大家自己看看中药的神奇之处!

远期的疗效,尚须进一步跟踪。

这个病例就写到这儿。很忙,不和大家做进一步的讨论了。

第十五讲  从病例谈“随证施治”

     “随证施治”从入手学中医,老师们在课堂上都这么和我们说,但在临床上并不易做到,首先是我们现在中医的成长环境所致,从上临床开始,我们就生活在处处都是西医西药中医院中,于是乎,“随证施治”就被抛到脑后去了,因为这种环境处处都是西医的“病”在左右着我们。开起中药来处处都从西医的“病”出发,连起码的中医辨证都难以掌握,要做到“随证施治”谈何容易!

     在谈“随证施治”四字以前,我们有必要复习一下什么是证?什么是证呢?我们在教材中学习的证的概念并不正确!在大学里我们接受的证的概念是“证候是疾病的外候”、“疾病的临床表现总和”,或者说“病是概括疾病全过程的本质,证是反映疾病某一阶段的本质”。更高明一点的说法是“证候包括了疾病某一阶段的病因、病理、病位”等等。

      中医的证真是这么一回事吗?我可以告诉大家,这是从50年代开始发生的证的概念的变化,50年代~70年代在中医编写教材中,中医的教授们内心希望为中西医能够找到一个结合点,找到一个纽带把中西医联系起来,以希将来有利于中西医结合而产生出来的一个概念。其结果适得其反,无形中把中医的“证”自我从属于西医的“病”!学生们接受这种教育,无意中便形成“中医的辨证施治便只能以西医的病为前题”的思想。

     有人会问道少斋主人,你说了半天,那到底什么是中医的证呢?证是中医认识疾病和治疗疾病的出发点。在第八讲中我说过,证在中医学中占有极为重要的地位。中医对于病理的认识,最重要的就是人体自稳态的失衡,诸如阴阳偏颇、寒热不均、升降失调、开合失司,或表里不和等等。证很大一方面便指的是这种自稳态失衡的信息。   

     不仅如此证还包括用药后的信息,如服桂枝汤后“戢然汗出”的症为向愈倾向的信息。《伤寒论》中还有大量药物致病变症的信息,提出“知犯何逆,随证治之”的思想。

     证在另外是一方面指的是疾病转归的信息,如《外感温热篇》指出温病战汗出现“倦怠嗜卧,脉静身凉”的症状时,为正气即将来复,治疗上只要求勿扰病人,让其“以养正气来复”就行了。等等……

     总之证是中医养生治病和认识的出发点,是中医天人之际关于健病之变的信息,是中医保持和恢复自我稳态的出发点的依据(信息)。

     我建议大家认真的学习一下陆广莘教授的《中医学之道》,那本书会让我们对中医学的认识提高很多,你也会明白中医的“证”到底是什么?我很赞同陆教授的看法,“中医辨证施治的‵证′是中医学的逻辑起点,中医学的养生及治病必求于本便是从这里出发!

     高明的中医很会把握疾病不同阶段的证候,也是说很会把握患者自稳态失衡的信息!做到“随证施治”,也就是说会根据患者失衡的信息,随时调整治疗角度,调整用药,从而获得临床最佳用药效果!

     下面大家和我一起来看一个病例的治疗经过,希望大家通过对该病人的治疗过程中的“随证施治”了解,对中医的这一概念有个初步的印象。为了使大家易于理解,根据每个阶段病情不同分段进行讲述。

    1.久泻不止顽疾,证属脾虚湿阻,健脾固涩收效

     这是一个女性患者,年43岁,20061221日来我科住院的病人,该患者来我院住院前在湘雅医院诊治月余,也是就说在1120日左右发病,起病的证状是腹痛、腹泻粘液脓血便,在湘雅医院行纤维肠镜检查,确诊为结肠炎。予“柳氮磺吡啶”等治疗,同时使用了很多抗生素,没取得明显疗效,患者入院前1周病情明显的加重,每日腹泻血水样大便10余次,胃脘疼痛,不思饮食。既往有血管神经性头痛病史。其表姐系我院的一个医生,说西医不行,你还是到我们中医院来中西医结合治疗吧,这病人就是这样来我们科住院的。

     进来的时候,这病人腹痛、胃痛,泻血水样大便日10余次,无腥臭之味,形体极度消瘦,按她自己说的是病了一个多月,瘦了20多斤。不思饮食,每日只进少量的米粥,精神极差,声低气短!舌质淡,苔薄白,脉沉细。查:腹软,胃脘压痛(+),左下腹压痛(+)。

     21日入院管床的医生在柳氮磺吡啶基础给予“加替沙星”抗炎治疗,同时给予补液补能,该患者真命苦,加替沙星胃肠道反应特重,很快出现恶心呕吐。

     22日遂改用“庆大霉素”,“头孢吡胺”静滴。肠镜检查结果示:溃疡性结肠炎。 

     22日,我省中医师带徒在我科考试,来自全省的中医名家汇集我科,在挑选病例时我有意识的安排了该患者作为一师徒的诊治对象,目的是什么,我想看看名家们是怎么辨证用方的!想从当中“偷”学点名家的经验,呵呵~

     当时,有一位我非常尊重的中西医名家作为监考官也到了我们科,她对消化系疾病的中西医治疗非常有经验,于是乎我就请她也看看这个病人!

     于是她建议在原治疗的基础上加用中药灌肠、中药内服治疗。

开出方如下:

     内服方:

党参15  淮山药15、当归10   黄精20   槐花15   地榆20

  葛根20  地锦30    白及15   三七粉6  甘草10  ×7

  灌肠方:

  红藤20  地锦50   槐花15    三七6  白及15 地榆20

  青黛6 ×7

浓煎取汁150mL,每晚保留灌肠1小时。

     大家从这方的组成,可以看出,那教授认为患者系气阴两虚,湿热内蕴的证型了,所以方用党参、淮山药、黄精益气养阴;槐花、地榆、地锦、葛根清热祛湿;白及生肌,当归和血、三七粉化瘀,此3味共同使用以助进结肠局部的溃疡愈合,西医出身的中西医名家用中药方总有使用中医药现代研究成果的痕迹在内。

     说实话,对这教授的用方在内心我有不同的看法。其分岐主要在证的断定上,后面我会慢慢的分析。我把处方交给管床的医师,那管床的医师,当着那教授的面就问“主任,是不是就用这方?”,呵呵~回答当然是肯定了,“不失人情”嘛!况且大名家开的方就真的是疗效不好,患者也只能怪病重了。

     24日我再查看这病人,患者病情无明显变化,我告诉管床的医师,注意补液和电解质平衡,同时加强营养支持治疗,每天静滴点复方氨基酸。抗生素全部停用。为什么要停?这病人多类抗生素用了一个月,根本没效,再用也无益,二重感染、菌群失调跟着就会来。

有实习的同学问:老师这行吗?我说为什么不行,我们用中药啊。

     29日那教授开的药方用完,管床大夫再请我看病人,病情无明显好转,依旧左下腹痛、胃痛,腹泻水样大便日10余次,无腥臭之味,形体极度消瘦,声低懒言,不思饮食,每日只进少量的米粥,精神极差,舌质淡,苔薄白,脉沉细。

     胃镜检查结果:疣状胃炎,慢性糜烂性胃炎。

精神极差,声低懒言,不思饮食,腹泻水样大便日10余次,无腥臭之味,为典型的脾胃气虚,湿邪内阻,一派虚象。或问有湿热内阻吗?我的看法是无,若为湿热内蕴之腹泻,必大便秽臭,肛门灼热。脾虚湿阻,常用的方子就是参苓白术散了。遂开方如下:

     党参15  炙黄芪30  白术20  云苓15 扁豆10  陈皮10  炒谷麦芽各10   煅瓦楞15  生地10  赤石脂(包先煎)15  炙甘草10 ×3

方用党参、炙黄芪、炒谷麦芽益气健脾,佐以白术、云苓、扁豆健脾祛湿,陈皮理气止痛,煅瓦楞敛酸止痛,赤石脂收敛固涩止泻,久泻必伤阴,佐入生地养阴,炙甘草调合诸药。对于久泻纯虚的患者来说,赤石脂是一味非常有效的药物,此系个人经验。方中黄芪和云苓配伍是用于脾虚湿阻泄泻的最常用药对,希望大家能掌握运用。

     同时予以洛赛克20mg,日1次;吉胃乐20g,日2次。

有人可能会问道少斋主人,为什么要用这两味,患者胃镜检查结果示疣状胃炎、慢性糜烂性胃炎,对于抑制胃酸来说,中药没有质子泵阻断剂效优,中西各有所长,择其善者而用之。

    告诉患者家属,中药以传统方法自熬,说实话,现在的进口煎药机熬出来的中药效果硬是差了很多。

     服方3剂后,患者腹泻明显减少,日2次,仍为稀便,但非水样。思食、纳食明显增加,患者的精神就来,患者有了信心,这对临床医生来说很重要,患者若没信心,你的方用的再好,有时也难有好疗效!

效不更方,原方再进3剂。

       2.头痛痼疾再发,证属中气亏虚,益气升阳建功

200716 日患者诉昨夜血管神经性头痛再复发,感头部疼痛,时发时止,夜寐不安,寐则头部汗出,倦怠乏力,气短少言,纳差,大便日一次,便溏仍未成形,胃脘疼痛基本消除,舌质淡红,苔薄白,脉沉细。

     查:腹软,胃脘无明显压痛,左下腹压痛消失。

很显然,现在这患者以头痛为主证了,泄泻已经基本控制。“急则治其标”,当从头痛入手辨证施治了。这组症状给我们提供的信息是,这是一个中气亏虚头痛证型,久泻脾虚,清阳不能上升,清窍升养,所以头痛痼疾再发,当从头痛论治。清阳不能上升,头部卫表不固,故头汗出。方用补中益气汤加减,用方如下:

生黄芪30  党参15  白术10  当归15  陈皮6  升麻3  柴胡5

  炙甘草15  丹参20  蔓荆子10  葛根30  百合20  浮小麦10  

桑叶6   ×3

  方用补中益气汤益气升阳,加丹参和血止痛,蔓荆子为止头痛之要药。加葛根升清止泻,百合、浮小麦、桑叶相伍益阴敛汗。

     17日,服方1剂,头痛止,然大便次数增加到3次,便溏,腹不痛。头汗仍未止,遂在前方中加入赤石脂15固涩止泻。另用五倍子打粉碎醋调外敷神厥穴敛汗、止泻。

      18日头痛未再发,大便日一次,质偏溏,头汗无明显好转。

     为什么服方后又出现腹泻加重呢?脾虚久泻滑肠之病人,当归、百合为性阴柔之品,与脾虚不宜,故泻再加重,复再加入赤石脂加强了固涩止泻之力,故病又向愈。

3.胸膺头汗不止,证属大气下陷,升阳举陷汗止

19日查房,患者情绪很紧张,诉寐则胸膺以上汗出不止,醒来头发湿如水浸,气短,动则感提气不上,倦怠乏力,少气懒言,畏风。舌质淡红,苔薄白,脉细弱。

     从腹泻到目前汗出不止,患者的病情主症是连接发生变化,其均与中焦脾胃虚弱有关,那为什么又出现在胸膺以上部位寐则汗出不止呢?是因为营卫出中焦,脾胃亏虚,卫气化生无源,久泻常导致中气有下陷之势,所以上焦卫气更虚,以致胸膺以上部位寐则汗出不止。或云“盗汗属阴虚”,此不可胶柱固瑟,张介宾说过:“自汗、盗汗各有阴阳之证”,不得谓自汗必属阳虚,盗汗必属阴虚,当合四诊而辨治。

     生黄芪30  党参15  白术10  当归10  陈皮6  升麻3  柴胡5 

炙甘草15  桂枝10  防风6   生白芍药10  怀小麦30  大枣10

  生姜3 ×3

这方子其实是补中益气汤合桂枝汤、玉屏风的复方了。方补中益气汤益气升阳,桂枝汤调合营卫,患者有汗出、畏风之证,当有营卫不和证候了,合玉屏风散意在益气固表以止汗。

炙甘草、怀小麦、大枣组成了甘麦大枣汤,为什么我会在方中用到甘麦大枣汤呢?请大家思考。

    112日再诊:患者精神很紧张,诉说非常害怕入睡,在眼将闭似闭之时,总感到心气欲脱,唯恐睡去不再醒来,入睡总要小女儿坐在床边,抓着她的手方敢入睡,其女告诉她,入睡则头汗出如豆粒大,很快就湿透头发,上衣尽湿,醒来则有欲脱之感。心悸、气短不足以息,动则尤甚,少气懒言,极感疲倦。大便已成形,日1次。舌质淡红,苔薄白,脉沉细无力。

     当时我的辨证是大气下陷了,为什么这样辨证,上一讲我说了大气下陷的辨这要点。提几个问题请大家先思考,然后接着向下看。

1)辨证为大气下陷的要点是什么?爱爱医个人空间-医学博客 Y f |&i)F g

2)这病人为什么会出现大气下陷了呢?

  3)又为什么出现了心神不宁的症状呢?

根据四诊合参,当时疏方如下:

  白参10g     生黄芪30g     升麻3g       柴胡5g

  桔梗10g     知母6g        山萸肉30g    怀山药15g

煅龙骨30g   煅牡蛎30g      浮小麦30g   麻黄根10g

酸枣仁15g   炙甘草15 g  大枣10  ×5

  现在我们来看看我是怎么分析这病人的,先用补中益气汤合桂枝汤、玉屏风散以止汗,为什么没取得好疗效,问题可能出在没有加用敛汗药物,敛汗的力度不够,没有做到标本同治,竟管辨证不错,以旧难以取得满意疗效。汗为心之液,久汗不止,必耗心气,心神失养,也就出现了精神紧张、心悸不宁的症状了。气随汗泄,肺气不足,故出现了气短不足以息症状,同时,气耗卫表更加不固,所以汗出加重,少气懒言,极感疲倦,舌质淡红,苔薄白,脉沉细无力均为气虚之征象。四诊合参,以心肺经气虚为突出表现,宗气司呼吸以行心脉,心肺气亏,当责之于大气(亦即宗气),所以选用了升陷汤加减。加煅龙骨、煅牡蛎、浮小麦、麻黄根固涩止汗,同时龙骨、牡蛎具有重镇安神的功效。佐入酸枣仁养心安神,标本同治。佐入甘草、大枣内含甘麦大枣汤之方意,对于精神紧张属心气亏虚者,用该方甘润缓急,常能获得满意疗效,此为个人临床心得。

    这病人服方的第二天汗就止了,精神慢慢好转,气短乏力逐渐减轻,心悸消失,服完5剂复诊时已判若两人,唯服药5日内未大便1次,腹无所苦,舌质淡红,苔薄白,脉细弱。

     先不告诉我的处方,提几个问题请大家思考:

   1)为什么患者会出现便秘?

2)便秘使用什么方法治疗好,请大家开出处方来。

4.大便秘结不通,证属气虚阴亏,益气润肠得通

     127日患者复诊,说服前方,第2日汗止,精神好转,心悸慢慢消失,气短乏力、神疲肢倦明显减轻,思食,饭量明显增加,唯自服上方5日来大便未解大便,问其腹无所苦,视其舌,舌质淡红,苔薄白,诊其脉细弱,较前明显有力。

     为什么患者会出现便秘?其因有二:一是汗出过多伤阴,肠道失润;二是使用了煅龙骨、煅牡蛎等收敛之品,肠道更加失润。六腑以通为用,尽管患者腹无所苦,亦当通其便。但大家要注意,通便之法,不唯是泻下。此等病人中气亏虚,久泻才得痊愈,若攻下,必泻下不止。唯当以益气润肠为正治。此为爱友们必需牢记的地方。随疏方如下:

   白参10g     生黄芪30g     升麻3g       枳壳6g    

当归30g       白术30g      怀牛膝20g   肉苁蓉20g ×4

方以白参、生黄芪、白术益气健中,升麻、枳壳升清以降浊,清气升、浊气自降,大便易通,此为虚证便秘治疗要之一。复入当归、白术、怀牛膝、肉苁蓉、怀牛膝润肠通便,不知大家注意到没有,这几味用量特别大,中医不传之秘在于剂量,此几味用于通便,量小则难以获效。临床亦当牢记。

患者带药出院,第3日电话告诉我便畅,很正常,食欲再增,唯偶有胃部隐痛,持续时间短,嘱其服药完再诊。

药完更方为参苓白术散进一步巩固疗效,西药在抑胃酸药的基础上加用了灭滴灵、氨必仙抗杀HP,为什么,胃炎病人大部分并有HP感染,嘱其使用1周。

   后电话随访,一切安好。

此患者入院后,很快停用了抗生素,西药只予能量作支持治疗。其疗效当为中药之疗效无疑。住院期间,病情一变再变,先是腹泻,再是头痛、接下来为头胸汗出不止,最后表现为便秘。仔细分析,其脾气亏虚贯穿病之始末,但每一主症出现其辨证角度均有不同,先从泄泻辨治,健脾祛湿固涩;再从头痛辨证,治以益气升清止痛;接下来是从汗证辨证,治以升阳举陷敛汗;最后从便秘入手,治以益气润肠收功。尽管益气贯彻始终,但随着证的变化,选方各有侧重,法随证转,方从法出。虽有曲折,终获全功。

看完我的这篇稿子,不知大家对“知患何逆,随证施治”是否有了更进一步的理解,若如是,则不枉我之辛苦!

 

第十六讲 如何突破西医思维对中医辨证的影响

 

前一讲我们说过,目前青中年中医在临床上进行辨证施治的时候,很难逃脱西医思维的干扰,为什么?

   一是因为我们现在的中医药大学的教学模式,学生的中医基础还没扎好,就开始大量的学习西医的知识,西医课的设置课程常常不少于中医课。对于初学中医的人来说,过早的接受了西医的线性思维,常常阻碍了中医复杂辨证思维的形成。

   很不客气的说,二是目前我们大部份的青中年中医临床课教师多是从书本走向书本,由于缺少临床实践经验,对中医缺少理性的认识,如果就按步就班的照着课本讲下来,我想教堂里睡觉的人一定不少,因此课堂教学热衷于把中西医病对照进行讲解,甚至少数教师为了回避学生的炒鱿鱼,干脆本末倒置,把中医的课变成西医的课了,在课堂上少谈中医,大谈西医!热衷于1.2.3.4点的机械教学模式,这种 教学方法能把学生的中医临床辨证思维的培养出来吗?!于是乎,一谈到辨证,学生首先想到的是西医的“病”,然后才会想到中医的“证”,这不能怪学生没天赋,实是教育需要改良。

   三是临床实习的带教老师们,特别是青中年一辈,大多热衷于西医的讨论,为什么啊?还是在学校接受的教育导致的,由于从一开始就热衷于西医的学习,热衷于西医的经验积累,反倒忘了中医本身的专业知识的研究,临床数年,很多人对中医的辨证施治毫无心得,你让他如何结合实际病例给学生讲中医的辨证施治啊?学生在刚接触临床的时候,就泡在西医西药的环境中,当然也就很难形成好的中医辨证思维了!甚至于到毕业还根本不知道怎么入手对疾病进行正确地辨证也大有人在

   所以啊,目前的中医状况真的就是后继乏人!

   但作为中医药高等院校毕业的学生,不管你怎么努力,你都不可能成为一流的西医名家,为什么啊,既使你的西医水平再高,但你的出身不对啊!你的唯一出路就是学好中医,用你的中医长项去解决一些西医没办法看好的疾病,那样,你就不再会因为成为一名中医的接班人而自卑。而作为一名合格的中医,要看好病,最重要的就是要真正地掌辨证施治,离开了辨证施治,你就不能成为一个名符其实的中医 

   以我的临床教学中经验来看,教会学生如何打破西医思维束缚,正确地、合理地运用中医基础理论知识进行辨证施治是最关重要的,这关系到学生中医辨证思维的形成。

   哪如何能做到不受西医思维的影响,做到正确地辨证施治呢?这是我们做老师的要教会学生的,在目前这种处于西医围困的环境下最好重要的。 

   我们还是来结合具体的一个病进行讲解。 

   以西医的脑梗死为例,西医分为两大类,一是脑血栓形成,二是脑栓塞,相同点是血管不通。于是老师们根据部颁的标准,讲课中就把西医的脑梗死叫做中医的缺血性中风,十分强调活血化瘀的治疗,为什么啊,血管不通等同于中医的血脉瘀阻啊,不信你去看看现在的有关中医血瘀证的研究,多是以脑梗死或者冠心病为观察对象的。可以这么说,目前中医的科研已经走于了一个十分严重的误区,就是不能离开西医病的约束,研究一个证一定是以一个西医的病为前题的,这本身就是违反中医的辨证思维的,这种研究作为学术探讨可以,但其研究成果一推广,必然对中医的发展起到极大的副面作用。刚上临床的学生、以至于很多青中年中医,治疗脑梗、冠心病就摆脱不了活血化瘀的桎梏。

下面我们来看看几个病案的中医治疗。

1.脑梗死---睑废

   首先我得说明,这病人是我导师看的,病人系我省已退休的卫生厅某领导,我还不够那格,呵呵~这案子的辨证非常精彩,思维非常值得一学。

9   这患者患脑梗死5个月,肢体功能恢复的较为理想,语言无明显障碍,神志也很清晰,但就是两下眼睑不能闭合,患者本身是学中医的,知道这病西医后期的康复治疗没什么好办法,于是就中药治疗,看了很多名家,用方虽然不同,但活血总是作为一个重要的法则包含在内。当然了效果不好,好了我们也就看不到这精彩是辨证思路了。

    我的导师竟然在四诊合参后开出了一个补中益气汤来!

   为什么会开出这么个方来?请大家思考以后再接着向下看。

   补中益气汤属于补益剂,功能健脾益气,升阳举陷,反推之患者当有脾气亏虚的证候,那与下眼睑不能收缩闭合有什么关系呢?

   在中基里我们学了眼科“五轮学说”的基本理论,眼睑即中医的胞轮,胞轮属脾所司,“升降出入,无器不有”,下眼睑不能收缩闭合,同时又见到脾气亏虚的证候时,当责之于脾气虚升举无力,所以眼睑废而不用。

   脾气虚有哪些症状,不需赘言,大家尽知。

   这个案子是摆脱西医思维的干扰的典范,在进行辨证时,只从中医的睑废入手辨证,中医得出的辨证结果就是一个中气下陷,升举无力的信息,“陷者,使其升之”。全然没有西医的脑部某根血管不通的束缚,也没有使用一味化瘀的药物。

   此等用方,非学验俱丰者不办!

 

第十七讲 从中西医病名对照说起(节选)

在病房工作过的人都知道,中医现在的病历就是这样,下一个西医的诊断,就必须给出一个中医对照的相关诊断,说实话,在临床操作中很困难,有很多西医的疾病由于临床表现的不同,很难给出一个贴切的中医诊断来。这还不是最重要的,最重要的是这个诊断常常误导中医的临床辨证思路,从而导致理、法、方、药的错误。

下面说几个这方面的典型病例,希望喜爱中医的朋友们在读完后能从中吸取一些教训,正确地看待中医规范化研究的一个“成果”---中西医病名对照规范。

1.冠心病  胸水查因

这是一个80岁的老年男性患者,病人胸闷气促反复发作10余年入院,胸闷曾常因劳累而诱发,近一年常在夜间静息状态下发作,每次发作持续时间约3-5分钟,含服硝酸甘油可缓解。长期服用硝酸甘油、欣康、肠溶阿斯匹林,病情尚稳定。1月来,不能平卧,动则气促,胸闷呼吸不畅,入院时高枕卧位,呼吸稍促,咳嗽、咯少量白痰,纳差,大便溏,舌质淡,苔薄白,脉细弱。体查:R20/min  P82/min  BP138/70mmgH,颈静脉不充盈,左中下肺呼吸音消失,叩诊呈实音,右下肺呼吸音减弱,心界不大,心率82/min,律齐,未闻及瓣膜杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,双下肢轻度凹限性水肿。心电图示:Ⅰ、Ⅱ、V1V2 ST 段斜行下移,胸片示左胸中等量积液,右胸少量胸腔积液。这病人6年前因上额窦肿瘤做过手术和化疗,近期常鼻出血。入院诊断:1.冠心病,心绞痛,心功能3级,2.胸水查因,心衰?肿瘤转移?3上额窦肿瘤术后。中医诊断:1胸痹,2悬饮。这儿为什么下个胸水查因,我们说冠心病心衰虽可见到胸腔积液,但一般的说是右则比左侧多,左侧多于右侧有时候不好解释,况且病人有上额窦肿瘤病史,现在又反复的鼻出血,肿瘤转移也要考虑。只是有些检查患者及其家属拒绝做,所以难以明确。

现在我们来看看治疗方案,西医的治疗予以欣康、肠溶阿斯匹林、倍他乐克等口服,静滴硝酸甘油等。中医辨证:先辨证为胸痹之气虚血瘀,补阳还五汤益气活血,加桑白皮、葶苈子泻肺利水,治疗半月胸闷气促症状无明显改善。改从悬饮治疗,予以苓桂术甘汤等方数易治疗月余而无效。这病人就是不能平卧下来,动则气促,而且由于服药过久,口味日差,每日进食很少。胸片示:胸腔积液没什么改变。家属不干了啊,说到医院这么久,钱花了一大把,没见到任何效果,意见就大了啊。

   怎么办?我就直接关注这病人的病情了,和管床的医生讨论、重新共同制定中西医治疗方案了。

好了现在我们来看看这病的前期治疗犯了错误没有?

这里犯的就是典型的以中西医病名对照进行治疗的错误,“冠心病=胸痹,胸腔积液=悬饮”。

先从胸痹治疗而无效为什么?让我们来看看患者的主要证候。胸痹怎么说?《金匮要略》说“夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛……”;“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气,寸口脉沉而迟,关上小紧数……”。所以中医的胸痹是有胸痛、短气这一主症的,这病人入院时并无胸痛为主症,只是以不能平卧、动侧气促为主症,兼有下肢水肿、纳差、便溏、舌质淡、苔薄白、脉细弱等症状,主要表现为脾虚湿滞的证候,并无典型的血瘀证候,为什么辨出个胸痹、气虚血瘀来,就是受了西医的影响,西医说冠心病就是冠脉狭窄或痉挛所致,血供不好,中医书上现在都说心血瘀阻是胸痹的共同病机,这是从西医来的观点。胸痹的病机是什么啊?“阴微阳弦”啊,说的是“胸阳不振,阴邪乘袭阳位”。从中医角度讲,辨病不适当,辨证也不对,所以效果就不好。

中医的胸痹不完全等于西医的冠心病,当你把中西医病名进行教条地对照了,并在辨证时受其束缚,你也就不能正确地运用中医的辨证思维了,你的中药也就在无意中脱离了中医的辨证施治轨道了。

“饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮”。这悬饮有时候临床症状确实与胸腔积液的病症有相似之处,但也绝非只有苓桂术甘汤一法,为什么?虽说“病痰饮者,当以温药和之”,饮为阴邪,易伤阳气,或阳气亏虚,气化失司,津液易代谢失常聚而为饮。但在临床上,饮之形成,非只有阳虚饮停一证,大凡肺、脾、肾之功能失常,津液输布代谢失常均可导致水停为饮,当合四诊而参,治疗当谨守病机。

现在我们来看看这病人的接诊主要症状:高枕卧位、短气,动侧气促,少气懒言,不思饮食,每日进食很少,便溏日行3-4次,下肢水肿、舌质淡、苔薄白、脉细弱。

我们来分析一下,大家就从这组症状上去看,不要考虑西医的胸片、心电图检查,很易明白这就是个脾虚湿滞之症状,那又为什么会出现在短气、动则气促呢?前人说的好,“脾气一虚,肺气先绝”,脾气虚到一定程度了,肺金失养,临床最易出现的就是短气、少气懒言,动则气促等肺气亏虚的证候,请大家在临床上用心观察,定会有所心得。不思饮食,每日进食很少,便溏日行3-4次,下肢水肿均为脾虚运化失司的典型症状,很易理解。既然是脾虚湿阻,当然是健脾化湿,同时有肺金不足,当培土以生金,所以选方以参苓白术散为最适合,药用:

白参10    生黄芪60    云苓30   薏米30   扁豆10

陈皮6     砂仁4后下   桔梗10   肉豆蔻10 

关于这方的方解,大家都在中药学中学过,我就不解释了,值得一提的是,脾虚湿阻,我喜欢用大剂量的黄芪配云苓、薏米健脾祛湿。治疗就从脾胃入手,先健其中州,便气血健旺,脏腑得养,也就各司其属了。

西药治疗基本未动。

这病人服方5剂,饮食大增,服泻止,精神明显好转,家属就不再闹意见了,对吧,取信于患者的最好手段就是临床效果。其后的治疗很配合,15剂双下肢水肿尽消,可以平卧,动侧气促症除,复查胸片,右则胸腔积液基本吸收,左则减其半。30剂右则完全吸收,左则仅肋膈角变钝。可以说疗效非常理想。

有人说,既然不要西医的实验室检查参与中医的辨证,那还必要检查吗?当然有必要,医学在进步,西医学的检查手段对于明确病情、判断疗效是很有帮助的,这病人服用中药后,临床症状好转了,胸片显示胸水也逐步的吸收,这就可以肯定中医的辨证思路是正确的,而且让病人看到真正的、客观的、最直接的临床效果,当然对我们做医生的是非常有好处的,现今社会医生难做啊!

从后期接手后的治疗来说,完全没有受到西医的冠心病、胸腔积液的诊断的影响,就是完全从中医的角度出发,四证合参,判断出一个脾虚湿滞的证候,仍旧使用相同的西药的同时,却疗效大相径庭,可以说病情的改善后期的参苓白术散是起了至关重要的作用的,不让西医的诊断干扰中医的辨证思维,是取得良好中药临床疗效的关键

 

第十八讲 神化的脉诊

小的时候家里很穷,中考我的成绩非常好,可是父亲说:“高中别读了,大学的梦也别作了。读中专吧,早点解决饭碗吧。学中医不错,中医三个指头能断人生死”。于是,我就走上了岐黄之途。

我的父亲和中国大部份的老百姓一样,对中医的脉诊充满了崇拜,可以说,在他们的心目中中医的脉诊已经神化,认为高明的中医勿需开口,通过脉诊就可以知百病,处方用药,救人性命。

一直到毕业后的好多年,我都在追求这种高深的中医境界,脉诊之书只要能弄到手,无不细研。

真的能仅凭脉诊明确患者的病情吗?你见过仅凭脉诊就能说出病人症结所在的高明中医吗?我见过,可是他改变了我初衷的追求,却不再只重视脉诊的学习,更注重四诊合参了。

在我开始工作的时候,很幸运地能跟随皖南地方名医陈衍棋老先生侍诊,常常见其手把病人的脉,如数家珍般地一五一十说出患者的病情,就诊的患者头就象小鸡啄米般地点个不停,当时啊,我对这老先生是崇拜的五体投地,留心观察,希望能学其一二,但侍诊数年,未窥其奥妙。

十余年后我调离那家单位,临行前,我向老先生谢辞,感谢他多年对我的指教。顺便地把心中的疑问向他提出---他是如何做到诊脉知病的?

老先生说,“ 脉理精微, 其体难辨。弦紧浮芤, 展转相类。在心易了, 指下难明”,更有一脉主多病,多病可见同一脉,岂可仅凭脉以诊病?切脉知病只是面上的现象,真正的功夫并不在此。《内经》不是说了吗,“望而知之为之神,闻而知之为之圣,问而知之为之工,切而知之为之巧”。为医者需“上知天文,下知地理,中知人事”,诊病需要了解季节气候对发病的影响,地理位置不同,六气所胜有差异,尚需了解不同年龄人心理状态也就是中医所说的七情因素,然后整合望、闻、切得来的信息,可得其半矣。还有一半就是从问中来,有经验的中医提问,并不会让病人感到是在问,而是感到在说出患者的病情。这功夫并非一时能够练就,需要很长的临床实践才能达到。

接着他给我举了个例,说你看我看经病一般地都能说的很准,怎么看准的呢?注意了没有,一般20岁左右的女性多由其母或其婆婆陪着来诊。我问的第一句话是什么?“闺女出嫁了吗?”,这句话就象和病人扯谈聊天一样,其实这句话很重要,如果答案是没出闺,那一般多是经病,没出嫁的女孩极少有带下病,更不会有胎产病,接下来我就在切脉后说“闺女的月经不对吧?”,这话很活,先期、后期、先后不定期、痛经、闭经等等都是行经不正常,病人不懂啊,就以为我会看准了,下面的不要我说他就会说出来。如果出闺了,一般的是问怀孕没有或者是不孕,为什么?儿媳经停了,老人盼早日抱孙,多陪媳妇来就诊,希望早得个喜讯,一般地老人眼中会有期盼的神情,我就会问月经有段时间没来吧,当然多能说中,接下来的病人就会自动地说出种种早孕的反应来。要是不孕啊,患者面有忧愁,也是能看出的。问诊的技巧很重要,就是在无形中让病人泄露“天机”。

但更多的时候,高明的问诊并非是这种技巧的问话,而是需要以扎实的中医基本功为基础的,有一次我看一个2年下肢特发性水肿的病人,这病人伸出腿让我观看,患者的水肿局限于双下肢的胫前内侧,上不到膝,下不过踝。然后如我诊其脉,六脉濡细,结合这水肿的部位系脾经循行之处,曾服用健脾祛湿、温肾化气、淡渗利湿中药无效,断定为脾气亏虚,清气不升,湿浊下趋。随问“嗜睡吗?”,答曰:“嗜睡”。“休息可缓解吧?”,答曰“若休息两日可全消。”遂予以补中益气汤加减获效。

“望而知之为之神”, 危重之症首当先观其神,即观眼神最为重要。张介宾说:“视目之精明,诊神气也。”以断其预后。一般患者入诊室,当留意其面色、表情、形态、言语。大凡一病有一病态,大部份的疾病通过望诊便可识得,如喘、水肿、臌胀等等,每一个病人进入诊室,无论你在诊脉还是在开方,都要留意一下患者的形体病态。如感风寒之人头痛,常喜以巾扎头以防风,多伴有畏寒、流涕;腰腿痛的病人多行走不便,腹痛的病人喜以手按腹……等等,综合闻气味、听声音、察舌苔,基本上可以确定病人的大致情况。当然这望、闻的功夫需在临床上慢慢地积累,病看多了,对很多常见的病态就能了如指掌了,结合中医舌诊、脉诊便可基本弄清患者的寒、热、虚、实了。

陈老先生是毫无保留地把切脉就知病的手法破解了,由此我改变了初衷,不再只在脉学上功夫,更注重于四诊的合参了。

在古籍中有大量关于局部望诊诊法的记载,在学习中要注意加以记忆,有些描述对临床很有指导意义。不知大家记得否?在《灵枢•厥病》中有这么一段话:“真心痛,手足青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死。”这“手足青至节”五字对心肌梗死很有价值。有这样一件事,到现在我还记忆犹新。一次我的导师在坐门诊,有一70余岁的老人由两位子女送来看病。患者只是感到近两天疲倦的很,并无其它不适,导师在切脉后开出个心电图申请单要患者去做,患者的子女不同意,为什么,下岗了,口袋里没多少钱啊,做了心电图,可能中药就抓不了,只是要求我的导师开几副中药就回。我的导师思索良久,站起来把患者送到心电图室,跟那儿的大夫说了声:“熟人,免个单吧。”

患者等待做心电图,导师回到诊室,对学生们说,这病人可能是个心梗患者。说完就接着看下面的病人了。很快这病人回到诊室,一看心电图,真就是个大面积的前间壁心肌梗死,作急诊收住入心内科,抢救无效当晚死亡了。

当时学生感到很困惑、也很惊呀,以为这老师的切脉神了,能通过切脉诊出心梗这样的大病来,问他是怎么通过切脉断定的。他就说了这句话:“真心痛,手足青至节”,况患者脉结代。并告诉学生们心梗在临床上并非个个都有心痛,你们注意到没有,这病人五指发青,说明血循不好,老祖宗积累下来的经验不可小看。

倘若没有这手部的望诊,我的导师说,这病人可能会漏诊,开副益气药就让病人回了,后果就可怕了,医疗官司就打定了。

闻诊也是诊治疾病必须掌握好的,我刚上临床的时候,有一次和前面所说的陈老先生一起去出诊,还未进病人的家门,老先生就说待诊的病人可能是个中风,一看果然是。我就问老先生为什么?老先生说这病人家属求诊时说老人病了,中风的病人啊,很多发病后都是鼾声如雷,而且有鼾声的预后都不好。《内经》有这么句话:“心主噫”,不知大家记得否?可就是这句话在临床上极为重要,大凡是心肌梗死的病人要是出现了呃逆不止多半预后很好,这话大家记好,再临床上去印证。

闻不仅包括听,而且包括嗅,在中诊中有详论。

说了这么多,有人会问那应该如何看待中医的脉诊呢?

脉诊作为中医的诊治疾病的主要手段之一,经过千百年的临床验证,证明是非常科学的。学习中医的人必须认真学好脉诊相关知识,并在临床上用心体验。民间传说的诊脉可以断生死也绝非虚言,脉学中的“真脏脉”、“败脉”,实际上你用心电图检查,绝大多数是严重的心律失常,这些病人多有器质性心脏病,预后是很差的,猝死也是常见的。又如“脉微欲绝”常常见于阳气亡脱的病人,这些病人在临床多见于休克或多功能脏器衰竭血压下降的患者等等。又如《金匮要略》说“男子平人,脉大为劳,极虚亦为劳”。为什么说脉大为劳,极虚也为劳,想一想我们临床上有些贫血性心脏病,心脏射血呈高输出量,脉常很大,但有一点,大而无力。

“学而不思则惘,思而不学则殆。”脉诊在中医书籍中的地位很高,很多时候古人写书,常不明言病机,却重点言脉,比如说《伤寒论》少阴病的提纲是怎么写的啊?“少阴之为病,脉微细,但欲寐。” 这“脉微细”不仅说明了少阴病常见的脉象,还隐藏着少阴病的病机要点,就是心肾气血阴阳亏虚。如果你没读出这点来,少阴病能很难做到掌握其要领,明白了,少阴病你也就掌握一大半了。

另外学习脉象的时候,有些特殊的脉象要明白,不可钻进死胡同,象反关脉其实就是血管的走向畸形,切不可在脉理上强求新解。有时候可以见到单侧的脉消失,如是外伤损伤血管,则大可不必深究,若不是,常见于各种原因导致的血管闭塞,血热壅闭,阳气衰微均可见到,不可就言血瘀,总宜四诊合参,辨证施治。   

“脉理精微,其体难辨……在心易了,指下难明”, 学好脉诊常需多年的临床实践。脉学专著《脉经》记录的脉象有24种,后世的《诊宗三昧》记录的脉象有三十二种,而《频湖脉学》提出的脉象有二十七种,加上后人者加的“疾脉”有二十八种之多,那么怎么样才能做到提纲挈领,尽快是把握脉学的要点呢?

我多年的临床体会是首先要掌握好脉理、脉体、脉的主病,要做到烂熟于胸,然后方可用心实践。

二是切脉要牢牢把握好浮沉、迟数、虚实六大脉,同时要注意节律。其中浮沉判断病位(表里)、迟数主寒热,虚实主人体的正气亏赢,但又不可胶柱鼓瑟,不可把脉的主病看成绝对的,总当以四诊合参,或舍证以从脉,或舍脉以从证。

举个例子说,迟数主寒热,但也不是一概而论,我们都知道风热感冒的脉为浮数脉,而风寒感冒的脉为浮紧脉。数脉主热,迟脉主寒,为什么风寒感冒的脉不为浮迟脉呢?其实古人早就观察到风寒感冒也可以出现数脉,但不言迟脉,言紧脉,是强调“寒主收引”的病机。风寒感冒的病人会发热,风热感冒的病人也会发热,体温每升高1℃,一般人的心率就会增加10次左右,所以数脉两种感冒都可见。早在《伤寒论》里就有明证,其中第57条条文说“伤寒发汗,已解,半日许复烦,脉浮数者,可更发汗,宜桂枝汤”,说的是感受表寒,祛邪未尽,可以复发其汗,按照浮数脉为表热证的说法,桂枝汤是绝对不可以用的。中医辨证风寒、风热两种感冒是以患者的自觉症状为主要参考依据的,风寒者恶寒重、发热轻,风热者病人发热重、恶寒轻,结合舌脉等作出判断的。其它如虚劳病中血虚者也常常出现数脉,但数而无力,当从虚脉论。所以《景岳全书•脉神章》中说:“数为热,而真热未必数,凡虚损之证,月阴阳俱困,气血张惶,虚甚者数愈甚,是数不可以概言热;迟为寒,凡伤寒初退,余热未清,脉多迟滑,是迟不可以概言寒。”

再说浮沉脉,浮脉主表,沉脉主里,《景岳全书•脉神章》中说:“浮虽属表,而凡阴血虚少,中气亏损者,必浮而无力,是浮不可概言表;沉虽主里,而凡外邪初感之深者,寒束经络,脉不能达,必见沉紧,是沉不可以概言里。”临床上水肿之患者,虽复感外邪,由于其肢体水肿,其脉多沉,很难见到浮脉,不可因脉不浮,就说无表证。

“夫脉者,血之府,长则气治,短则气病”。凡人病无论如何,若脉长而有力者,多为正气不亏,若脉短而无力者,多为抗邪无力,虚实二字最为诊脉之关键。《灵枢•逆顺篇》说“脉之盛衰者,所以候血气之虚实,有余不足”。

 

第十九讲 中西结合,取其善者而用之

今天我们来看一个案例,这个病例病情很重,原发病诊断不清楚,在整个发病经过中,可以说是险象环生,我们充分的利用了中西医的优势,取长补短,几度让病人渡过难关,使病人转危为安。为根据几次病危的抢救过程,进行讲述,希望读者们能有所受益。

1.重症心衰垂危,固守中焦得有转机

这个病人在210日送到我们医院,进院的时候是呼吸急促,端坐不能平卧,声低息微,喉间痰鸣,面部浮肿,球结膜高度水肿,两肺满布干湿性罗音,心率110/分,律齐,第一心音很强,腹部胀大如鼓,周身是烂肿如泥。可谓行将就木。病的家属说2年前患了“巨脾症”,西医院未做出明确诊断,怀疑“骨髓纤维化症”,重度贫血,一直靠间断输血维持。进院后急查的血常规:红细胞1.61 ×1012/L 血红蛋白40g/L白细胞24.4 ×109/L 中性85%,血小板459×109/L   淋巴10%。电解质K4.96mmol/L NA123.1 mmol/L CL95.2 mmol/L Ga2.07 mmol/L

先将外院的骨髓穿刺的结果让大家看看:

2005113骨髓细胞学检查图文报告:形态描述:

骨髓片   1.骨髓增生明显活跃,G=70.4%E=26.8%G/E=2.63:12. 粒系增生明显活跃,早、中、晚幼粒增高,分叶、杆状细胞比值减低,部分细胞可见空泡。3.红系增生活跃,早、中幼红细胞比值增高,余阶段比值正常。4.淋巴细胞比值减低。5.全片巨核细胞大于100个,血小板呈堆易见。NVP:阳性率:100%,积分:312

血片:白细胞分布增高,分类粒系增高,可见幼粒细胞,并可见空泡,成熟红细胞形态正常,血小板呈堆易见。

2006116 病理组织检验报告单:骨髓增生明显活跃。粒细增生,以中晚期幼及以下核阶段为主。红系增生,以中晚幼红细胞为主。淋巴细胞少。巨核细胞明显增多。未见其他明显异常病理细胞。银染色+

入院时的诊断为:骨髓纤维化症?重度贫血,贫血性心脏病,心衰3级;肺部感染;电解质失衡,低钠血症。接到会诊电话,看完病人,这病人我就想推到有血液科的专科医院去,为什么?尽管心衰为主要矛盾,但患者的原发病因是血液系统病。家属说:“病人根本不能平卧,已经一周端坐没上床了,经在湘雅二院抢救一周,西医没效了,才转到你们医院的,希望你们能用中西医结合办法努力一下,过完年,死了,你们的任务就算完成了。”

病人说到这份上了,也就不好再作推辞了,告诉家属随时会有生命危险。218日春节,过完三天年,就是说病人家属要求我们努力做到21 前病人不能死亡。患者是深夜转到我科的,中药是无法再熬了,只好以西药作临时处理,予以硝酸甘油静滴,速尿静注减轻心脏的前后负荷。再就是用头胞噻肟钠2.0静滴抗炎,每日二次,暂作处理。

看看患者的住院每日清单,西地兰、硝酸甘油、硝普钠、速尿是每日都用,可以说西医的抗心衰治疗是全面的上了。患者家属说,近一周已经使用了大量速尿,开始20mg静注,有尿,到后来每天一次性注射80mg尿量很少,24小时最多不超过400ml

次日查看病人,患者病情无明显好转,先看看中医四诊所获得的资料。患者呼吸急促,声低息微,咳嗽,咯白色泡沫痰,目泣自出,流涎不止,腹胀大,不食,大便稀溏,阴肿,四肢高度水肿,双下肢不温,舌质淡胖,苔薄白,脉沉细。

实验室回报:TP69.6g/L ALB26.8 TP69.6g/LGLB 42.8 TP69.6g/L A/G0.6 CHL1.1 mmol/L TG0.79 mmol/L HDL-C0.33 mmol/L LDL-C0.41 mmol/L 

根据辨证,用方如下:

生黄芪60g  砂仁6g  白参10g  藿梗10g  云苓30g  大腹皮15g 薏米30g  冬瓜皮10g  扁豆10g  仙茅6g  巴戟天10g  陈皮6g

同时继予硝酸甘油10Mg 5%葡萄糖250ml,抗炎守前。

经上治疗,患者第一个24小时尿量1650ml,患者是胸闷气促,咳嗽咯痰是明显的减轻,味口就来了,而且说话中气就上来了。

患者贫血性心脏病,纠正贫血对纠正心衰,很重要,患者心衰已有明显减轻,212日我们开通两个静脉通道,一边输同型浓缩红细胞,一边输硝酸甘油,输血完了予速尿20mg 生理盐水100ml静滴,这采用的是边扩血管边输血再利尿的方法,以确保心功能不恶化。中药守前。

13日查房,12日全天尿量1820ml,患者病情进一步好转,呼吸较平稳,咳嗽咯白色痰,进食基本恢复正常,双肺仍有大量干湿罗音,全身仍高度水肿。舌质淡红,苔薄白,脉沉细。肺部感染未控制好,停头胞噻肟钠,改用派佳舒(头胞派酮 舒巴坦)4.0 生理盐水60ml静滴,日2次,以加强抗炎。

14日除仅用硝酸甘油扩血管,派佳舒抗炎外,继服上方,患者24小时尿量1300Ml。病情稳定。

现在我们来总结一下诊疗思路,这病人经过西医的强心、利尿、扩血管病情是日益地加重。为什么?我的看法一是洋地黄类强心药物长期使用对于已经衰竭的心脏来说是“疲马加鞭”,时间长了很难起到好效果,对于非急性左心衰的病人,我的体会是中药改善心功能有些时候比西药疗效稳定,且副作用小,所以对于一些慢性心衰常常是不用地高辛、速尿一类药物的。二是袢利尿剂会带来钠、氯丢失,钠氯低了利尿的效果就不会好,为什么速尿的效果后来不好了,就在这儿。况且这病人心衰同时还有白蛋白过低,有效血容量不足,速尿能利出血管内的水,并不能帮助把组织间隙的水转移到血管内,西药唯一能做到的就是输注胶体提高血浆渗透压,而这对于心衰的病人来是很禁忌的。

经云“五脏交损,宜治其中”,先健其中洲,不是说“有胃气则生,无胃气则死”吗?这病人已经不食,“谷不入,半日则气少,一日则气衰” 矣!脾气健运了,气血生化有源,津液也能输布正常。前哲不是有这么句话吗?水肿“其标在肺,其治在脾,其本在肾”。所以健脾啊,对此病人来说最为首当其冲的了,大凡治病用药如同用兵,当章法清晰,前后有序,不可“眉毛胡子一把抓”。水肿为病人当前最突出的症状,所以健脾的同时亦需利水,标本兼治。

病人有阳虚加仙茅、巴戟天温补元阳。血虚怎么办?“有形之血不能速生,无形之气所当急固”,先固气,以防脱。血虚西医有绝招,输血啊!中西相互取长以补短。

方用大剂生黄芪、白参佐以扁豆健脾益气;云苓、大腹皮、薏米、冬瓜皮健脾利水祛湿,仙茅、巴戟天温补元阳;湿阻则气滞,腹胀症现,故用砂仁、藿梗、陈皮利气和胃,疏泄气机,畅通水道。

有人会问,还有痰浊在肺,你没做处理啊,“脾为生痰之源,肺为储痰之器”啊。

用药第一剂,病人的胃口就开了,进食了,谷气得入,气有化生,说话的中气也就足了,且服药的第一天在未使用速尿的情况下,小便量增加到1620mL。有“胃气”了,就有转机的希望。

3.         误用桂枝患者停药  心衰再起波澜

215日:患者胸闷气促、咳嗽有明显缓解,纳食增加,口干,扪之下肢不温,水肿较前有明显减轻,舌质红,少苔,脉细数。24h尿量1600Ml,双肺仍可闻及干湿性罗音,心电监护示心率90/min,律齐。患者诉感双下肢较前轻松,阴肿减轻。

患者通过健脾利水以后,胃气得复,然水去后出现阴分相对不足的征象,故口干,舌质红,脉细数,但四肢不温,为阳气不足。故治疗予以益气养阴为主,同时予以通阳化饮,方用生脉散合苓桂术甘汤加减。西药继予硝酸甘油静滴减轻心脏前后负荷。

黄芪50g    白参10g    麦冬15g   五味6g    丹参15g

葶苈子10g  茯苓皮15g  桂枝3g    白术10g   甘草6g

薏米30g    陈皮3g

服方当日下午缠腰疼痛难忍,遂自行停药。

216日病情加重,小便量仅700Ml,管床医师在使用硝酸甘油的基础上,予生理盐水100ml+速尿20mg静脉滴注。抗感染改用派佳舒4.0+生理盐水60mL静滴,BiD,未服用中药。

217日:患者病情再次加重,端坐呼吸,提气不上,语声低微,倦怠乏力,不欲饮食,腹胀,卧则咳嗽不止,咳痰色白粘稠,难以咯出,水肿又明显加重,便溏,舌质淡,少苔,脉细弱而疾。听诊双肺干湿性罗音较前加重,心率112/min,律齐,未闻及瓣膜杂音。

细问病史,患者家属代诉,患者自2004年病后,用西药效果一直不理想,后到中医药研究院治疗,腹水有明显消退,巨脾也有显著缩小,所以此次病情加重后,在西药治疗无效的情况下,才转我院治疗。患者曾有缠腰火丹(带状泡疹),在研究院治疗时,教授们也认为水肿须温阳化饮,但每一次在方中加桂,即诱发缠腰火热灼痛难忍。

这儿的交流,患者为我们提供了两个信息,一是对于某些急重病例,西医无效的情况下,中医通过辨证仍就可以取得明显效果,有了效果,病人就会对中医有信心,所以啊,学中医的人最重要的是要努力提高临床疗效,不要认为中医目前境况不好,就怨天忧人!二是中药和西医一样,存在着个体差异,对某些药物存在不能服用情况,临床问诊不可忽视。这病人进院后病情一直好转,在停用中药的情况下,病情再次加重,说明中药在前期的治疗过程中是起到很重要作用的。

在予硝酸甘油扩血管,派佳舒抗炎基础上,予糜蛋白酶等雾化吸入、必嗽平口服,以促进排痰顺畅。

现在我们来看看中医应如何辨证,端坐呼吸,提气不上,语声低微,倦怠乏力,不欲饮食,腹胀,当为肺脾气虚之证;脾虚痰浊内生,上阻于肺,故咳嗽咯痰。肺气不宣,不能通调水道,脾虚则不能健运失司,水停而肿加重。四诊合参,患者为中气下陷,脾虚水停,痰浊阻肺,故治以健脾益气升阳,祛湿化痰,佐以宣肺止咳,中药用方:

生黄芪60g  砂仁6g  白参10g  藿梗10g  云苓30g  大腹皮15g 薏米30g  冬瓜皮10g  扁豆10g  陈皮6g桔梗10g  前胡10g 杏仁6g 升麻3g 柴胡5g  知母6g

这方大家结合前面的用方很好理解,在当天未使用速尿的情况下,服方后24小时尿量为1690ml,病人的情况有明显好转,呼吸气促,咳嗽咯痰明显减轻,食欲大增,大便正常,说话中气明显上来了。但肺部罗音仍无明显改善,改用加扶宁抗炎。

  3日,患者可侧卧入睡,这是病后数日来首次能上床,咳嗽咯痰明显减轻,纳食如同常人,可以说病情较前大为好转,复查血常规:WBC 13.9×109/L N 89.4%,RBC 1.31×1012/L  HB 32g/L  PLT176.4×109/L  L6.7%,患者仍旧是重度贫血,依旧采用边扩血管边输血再用速尿的方法,输注浓缩红血胞1.5u,改善贫血同时保护心功能。

既然肺气已宣,当重在治脾,去宣肺止咳之品,加仙茅、仙灵脾温阳补肾,以促气化,此不能用桂的变法尔。用方如下:

生黄芪60g  砂仁6g  白参10g  藿梗10g  云苓30g  前胡10g 知母6g大腹皮15g 薏米60g  冬瓜皮20g  扁豆10g  陈皮6g桔梗10g 仙茅6、仙灵脾10

其后病情一直好转,水肿渐减,患者四肢皮肤出现皱折,可在病房行走,虽腹大,但自不觉腹胀,饮食正常,常与查房医师们开玩笑说:“你们把我的味口弄上来了,又不给我吃多点,简直是虐待嘛”,情绪极为乐观。患者为什么开这玩笑,是因为我们要求她少食多餐,心衰的病人不宜进食过多。

225 复查血常规:WBC 13.6×109/L  N 88.5%,RBC 1.38×1012/L  HB 39g/L  PLT 287.1×109/L  L4.9%。 28日咳止,肺部罗音消失,开始停用抗生素,硝酸甘油.315日病情稳定。其间只是于32日输血时临时用硝普纳,结合使用速尿利尿以保护心功能外,基本是以中药为主治疗,曾停止所有静脉用药10余日。服用中药期间,每日尿量都维持在1500mL以上,使用速尿时尿量近3000mL,患者的心功能明显好转。

 

第二十讲 知常达变

“脾瘅”消渴,治之以兰,以除陈气

这个病人是个女性患者,48岁,形体肥胖,1993 4 8 日初诊:患者2年前患糖尿病,服用 D860等西药,血糖一直不能降至正常范围  刻诊:形体肥胖,面上有一层浮垢 ,视之如涂油,口中甜腻不爽,小便人盂上雨浮脂一层,常觉肌肤不爽如汗粘之感。查空服血糖 1 62m molL,舌苔白腻,脉缓沉。证属湿 困中焦,脾不健运。治宜芳香化湿,宣达气机。处方:

杏仁、佩兰、白豆蔻、厚朴各 6g,藿叶、梗各 45g,半夏 9g,白茯苓 12g,薏仁 15g

服方 7 ,即觉口中清爽,小便入盂浮脂明显减少。后以此方出共 28 ,查空腹血糖为 6.1m molL,停中药,

停用中药,继以D860维持,嘱其定期复查,随访 2 ,空腹血糖一直控制在正常范围。

糖尿病 ,中医每归于“三消”证,治从肺、 脾、肾人手,祛热养阴为其基本法则,但本案实属痰盛之体,湿浊之邪阻于中焦,而致清浊不分。湿浊上泛于口则口甜粘腻 ;外犯肌肤则肌肤不爽;脾失健运则精微下趋而小便人盂上有浮脂一层,立法着 眼于 “湿”邪 ,用三仁汤宣 畅气机 ,分消湿浊 加藿 、佩醒脾 ,药中病机 ,脾得健运,湿浊自化,故血糖得以控制在正常范围。其实用化浊之法治疗消渴早在内经中就有记载,《素问•奇病论》:“帝曰:有病口甘者,病名为何?何以得之?岐伯曰:此五气之溢也,名曰脾瘅。夫五味入口,藏于胃,脾为之行其精气,津液在脾,故令人口甘也,此肥美之所发也,此人必数食甘美而多肥也,肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴,治之以兰,除陈气也。”不难看出这糖尿病患者实属中医的“脾瘅”范畴,其病机关键在于湿阻中焦,当以芳香化为治,正合经云“治之以兰,除陈气也”之旨。倘若这病人只从“阴虚燥热”病机特点出发,采用“滋阴降火”的方法,是不能取效的。

3.肺痨咳血,先折其火,后滋其阴

肺痨的病机和消渴其本类同,是阴虚火旺,治疗肺痨时候,常常是要紧守“滋阴降火”四字,但是在临床上也当园机活法,不可胶执。

当年我在农村工作的时候,有位老教师,男性,73岁,患肺结核多年,有一年春节大咳血,送到我们卫生院抢救,当时我们那单位地方很闭塞,没什么好药,静滴垂体后叶素,止血药3天都不能控制,每天咳血一大碗,血色鲜红,病情很重。当时为了尽快地控制病情,同时也服用了中药,什么方?百合固金汤加减,后来院长就说,这病人血止不住,你来试试,重开付中药方。时诊患者形体消瘦,面色潮红,咳血鲜红,痰少质粘,口干思饮,舌红无苔,脉细数。大家一看,这病人辨证肯定的个肺阴亏虚,虚火灼上脉络,用百合固金汤当属正治,为何无效?是因为虚火太旺,治疗当首先折其火势,先用苦寒,待火势下折,后以滋阴以复旧,于是我就开出这么个方来:

黄芩10g   黄连10g   生大黄10g

大家一看,就知道这的泻心汤,呵呵,结果怎么样,上午九时服药,下午1时血止。再以百合固金汤加减治疗,咳血愈而出院。其后,这教师就变成了我的老病人了。

治病用药,既要懂成法,要知变法,知常达变,斯为高手,古人说“运用之妙,存乎一心”。

同样,现在临床上肺痨属于典型的要阴虚火旺证并不常见,为什么?一是现在人生活富裕了,营养跟上了,很多病人患了病都不知道,常常在体检时才发现。二是化疗药物的什么,使病程缩短了,虚劳的表现在就很难见到。因此,对于结核病的治疗,不能墨守成规,拘泥于“阴虚火旺”四字了,总宜辨证施治。

 

第二十一讲:留人治病

这“留人治病”并非目前受经济市场的影响,要想方设法把病人留在院中不给出院而取其钱财,那是市场学的内容。这里要谈的是,在危重疾病中,要学会运用中医药知识,先如何挽留患者的生命,为进一步治疗创造机会。

临床上我们都会碰到这种情况,很多时候,患者病情危重,可能会出现西医尽其能,常常也无良策的状况,这个时候啊,作为患者家属受到“宁可被西医明明白白治死,也不愿被中医糊里糊涂治活”、这句出自于那些对中医毫无了解或一知半解却又钓名钴誉所谓名家们胡言的影响,放弃中医的治疗,实属留下遗憾。但作为一个合格的中医,碰到危重疾病治疗困难的时候,也不要只想到推诿责任,轻易地将病人就扔给西医西药,中医目前市场为什么丢失的这么快?这中现象的普遍存在,是其中重要的原因之一。一个合格的中医,应该敢于承担责任,充分地发挥自己所学,竭力的抢救患者的生命。

如何在危重疾病中,正确地使用中医药,我的感受是要牢牢地把握正气,正气的存留,关系到人的存留,其中尤以上焦宗气、中焦脾胃之气、下焦肾气最为关键。

上焦宗气指积于胸中之气,由水谷精微化生的营卫之气与吸入自然界清气总合而成,具有走息道以行呼吸,贯心脉以行气血的功能。《灵枢•邪客》:“故宗气积于胸中,出于喉咙,以贯心脉,而行呼吸焉。”《难经•十四难》云:“呼出心与肺,吸入肾与肝,呼吸之间,脾受谷气也,其在脉中。”若宗气大泄,则心、肺功能必衰,病人必去。这在我们心内疾病抢救中感受最深,所以在我的文中屡屡提到使用固摄宗气抢救危重患者的病案。

“有胃气则生,无胃气则死”,说的是中焦脾胃之气,为人之后天之本,主饮食水谷之纳运,为人体生命所需能量的“供能机器”,是维持生命活动最重要的条件。《灵枢•五味论》说“胃者,五脏六腑之海也,水谷皆入于胃,五脏六腑皆禀气于胃。”《素问•五味论》“谷入于胃,脉道以通,血气乃行”。说的是什么?说的是“人以水谷为本,”如若脾胃之气衰败,病人不能进食,必“半日气减,一日而气衰也。”所以在危重病抢救中顾护患者胃气最为关键。

下焦肾气,为先天之本,系人体生命的原始动力,《难经》云肾气为“五脏六腑之本,十二经之根,呼吸之门,三焦之原。”“久病不已,穷则归肾”,因此在病情危重阶段,元气亡脱之症是非常常见的,回阳救阴乃挽救危症必须掌握的重要手段。

 

第二十二讲 长期发热病案选讲

1.长期发热---治从湿温辨证 正复战汗而解

这病人是我一个朋友爱人的弟弟,大家相聚的时候,他向我说起他的小舅子的疾病,说患者发热两个月,在皖南医学院的附属医院诊治了20余天,既未弄清诊断,病也未好,花了五千多元,家里穷,没办法只好出院,问我有什么好办法没有?   我就让他把病人带来,患者,男,26岁,初诊:2月前劳作大汗,冷水淋浴后发热、头痛,按感冒服用西药后热退,4天后又发热至今就诊时已60余日。 每日下午3时许开始发热至次日黎明热退,热势波动在38.539.6 C之间。刻诊:查T391℃。面容消瘦,肢体困重,乏力倦怠,少气懒言,脘痞纳差,口干思饮但饮之不多,舌红干,苔白厚如积粉。

此处的辨证,这个症状最易误导人,面容消瘦,乏力倦怠,少气懒言,脘痞纳差,看起颇似中气亏虚的证候,这是才上临床的时候易犯的错误,这几个症状在湿热困脾也最常见出现,如何鉴别?舌脉最为重要,舌红干,苔白厚如积粉,乃湿温之邪客于膜原的典型舌脉。故综合四诊当诊为湿瘟,辨证为湿热内伏膜原,阻于气分。这湿热之邪侵犯人体,常常缠绵难愈,病程较长。治宜宣畅气机,芳香透达,方用三仁汤合达原饮化裁:

杏仁6g 白豆蔻6g  厚朴6g  法夏6g   草果6g

柴胡6g 薏苡仁15g 槟榔9g  黄芩12g  知母12g

1剂,水煎服。

方取三仁汤之三仁,分消三焦,宣畅气机。湿邪客于膜原,此时邪不在表,忌用发汗;热中有湿,不能单纯清热;湿中有热,又忌片面燥湿。当以开达膜原,辟秽化浊为法,故合用达原饮。方用槟榔辛散湿邪,化痰破结,使邪速溃,厚朴芳香化浊,理气祛湿;草果辛香化浊,宣透伏邪。以上三药气味辛烈,可直达膜原,逐邪外出。凡温热疫毒之邪,最易化火伤阴,故用知母清热滋阴,并可防诸辛燥药之耗散阴津;黄芩苦寒,清热燥湿,加柴胡辛凉透邪外出,半夏化痰燥湿。

二诊不想在服方4剂后,不仅发热不退,而且乏力益甚,口干唇焦,舌红干、苔白厚而燥,查T39.5℃。

很显然,湿热久羁化火,耗气伤阴了。为什么会在服用药物后,病情不见好转反而加重呢?这就值得反思了。证属湿温,湿与热合,缠绵难愈,湿热久羁,稽留气分耗气伤阴,遂出现湿热不解与气阴耗损的复杂局面,治以三仁汤宣畅气机,分消湿热最为适合,俾气机宣畅,湿与热分,则病能向愈,然气阴耗伤又不可不顾及之,一诊忽视气阴耗损,尽管合用达原饮为对证之方,但其中多苦温之品,使气阴受戕,湿热之邪更有化燥之势,但其病仍在气分。

凡治大病久病,顾气正气最为关键,宜急急顾护气阴,佐以宣畅气机,方改生脉散和三仁汤加减:

西洋参9g 五味子9g  杏仁6g  白豆蔻6g 薏仁12g

枳壳10g  川石斛15g 麦冬15g 芦根18g

1剂,水煎服。

仍用三仁(杏仁、白豆蔻、薏仁)、枳壳分消三焦,宣畅气机,以化湿邪。用生脉饮改人参为西洋参合川石斛、麦冬,益气养正,顾护气阴。芦根清热养阴,辛香透达外邪。用三仁汤分消湿热之邪,减去淡渗之品意在避免气阴受劫。

三诊:服方3剂,热虽未退,但身体困重,少气乏力明显好转,口干减轻,舌体明显转润,此乃气阴渐复,有托邪外出之兆。遂转方如下:

杏仁6g  白豆蔻6g  枳壳6g    淡竹叶6g   西洋参6g

通草6g  薏苡仁9g  大豆黄卷9g 川石斛12g 五味子12g

麦冬15g 芦根15g

1剂,水煎服。

既然气阴渐复,即当加强淡渗祛湿、芳香化湿之力,以祛湿邪,故在前方中加入淡竹叶、通草甘淡清热利湿之品,佐入大豆黄卷化湿。

4诊:服方2剂,战汗热退,倦怠乏力,舌红干、少苔,知饥不食,脉细弱。很显然,患者正气来复,湿热之邪通过战汗而解,然阴虚未复,表现为中焦胃阴不足。叶天士说热病“不伤肾阴,必耗胃液”,遂用五叶芦根汤加减益胃养阴兼清余邪,药用:

沙参12g    麦冬12g   石斛12g   佩兰6g  荷叶6g

藿叶梗各6g 芦根18g

7 水煎服。

    最近网上又有人在说中医不科学,中医的理论不能指导临床。这个发热长达60余日病例,既西医既没有作出明确诊断,而且经过长时间治疗也未能获效,在经济极端拮据的情况下,改由中药治疗,整个治疗期间,完全是以中医的理论作指导进行辨证施治,未使用一片西药,也未进行输液,尽管治疗过程中有曲折,但终获痊愈。你能说中医的理论不能指导临床吗?!我的经验是对于诊断为“发热查因”或者说“不明原因发热”的病人,按照中医的理论进行辨证,常能取得较满意的临床疗效。我想学友们对待中医理论正确的态度是不要沉溺于争论斗嘴皮,而是学好它、用好它,毕竟疗效是最具有说服力的。

4.久热不退,益气升阳,两剂而痊

在我们学习《内科学》或者《诊断学》的时候,书中都例举了每个证型的主证,次证和舌、脉。但是大家要注意,这些证型里的症状都是临床常见的,临床错综复杂,症状是千变万化,对于一些临床不常见的表现,就需要根据中医的基本理论加以分析了。不可按图索骥。

下面来看看一个病例。

某患者,女性,教师,35岁,病起受寒,发热,随即发热,在常德某人民医院治疗半月,经抗炎对症治疗发热不退,也未能确诊。患者十余年前因患慢性肾小球肾炎在我院住院治疗得以临床完全缓解,其后一直未发,所以患者就转来我院诊治。入院经检查,各项生化、物理检查未发现明显的异常,只好诊断为“发热查因”,经服用中药“银翘散”加减方,并结合西医抗炎10余日,病情依旧。

一日我值晚班,这病人来到我的值班室寻问病情,说实在的对“发热查因”一类西医无法查明病情的疾患,我是非常主张使用中药的,为什么?这类疾病尽管西医无法弄清,但根据四诊,中医很易找到症结所在,随证施治,常可获效。

于是细细的问诊,这患者说发病以来,每日下午3时开始发热,热势很快就到40,凌晨2左右汗出热退,热退则有虚脱之感,上午精神尚可,纳差,二便可,舌质淡红,苔薄白,脉细弱。

这病人我当时就认为是个气虚发热了,主张使用补中益气汤加减治疗,那是我是个小医师,不好直接对别人的治疗方案提出意见,于是我就和我的导师谈我对这病人辨证用药的个人看法,他说:“明日我去看看这病人,果如你言,我来改方。”我的导师那时是大内科主任,他有这权。

第二天,导师看完这病人,起笔就真的开了个补中益气汤全方,另加白薇一味退虚热,结果如何,2剂热邪尽退!

就上面的症状来说,大家可能很难判断出是个气虚发热证。别急我们来一起分析,首先这病人每日在下午3时开始发热,正是未土经气行脾胃之时,由夜到午,为阳气升腾之时段,正能抑邪,所以上午不发热。由午至夜阳气下潜,加上上午的活动,动则耗气,于是正气即不足,正不抗邪了,热就起来了。“少火生气,壮火食气”,发热之后,正气耗损,所以患者就有了虚脱欲死之感了。所以我就认为是气虚发热了。

大家再看看内科书上的气虚发热症状群,可能和这病人的表现相差甚远,不可以症状不类同就言这病人不是气虚发热,对于一些特殊表现类型的病人,要善于使用我们所学的中基知识,加以分析,古人云:古人说“运用之妙,存乎一心”。

辨证论治是中医治病的灵魂。抛弃辨证, 泥守一方一药, 机械套用某药某方, 或单纯使用经药理研究证实具有某种作用的药物, 都难以取得满意的临床疗效,要学会透过表面究其本质才能认识疾病, 掌握其发展变化规律, 在审证求机中做到知常达变、圆机活法, 真正掌握中医辨证的实质和灵魂, 然后方可做到采用正确的治疗方法

 

第二十三讲 学会发挥中西优势 提高临床疗 

现在相当部份的中医院实际上西化很严重,院里的医生普遍存在西医水平高于中医水平,在临床治疗中十分讲究西医药的运用,中药方放在什么位置?就是在西医用药的基础上加上一副中药,而这副中药到底开的如何,是否认真地做到了辨证施治,很多时候可能够呛。这句话我可能说的过激了点,但事实情况如何,可能行里明眼人心中有数。只是为了面子对外界说:“我们是中西医结合治疗。”这里有两个主要的原因,一是市场经济的冲击,中医院要生存,不得不重西轻中;二是目前的中医教育模式导致真正掌握中医绝活的人不多。

中西医结合得了吗?我看到目前还不能,为什么?是因为这两种医学体不同,理论还不能融为一体,诊治疾病的方法不一样,因此说目前真正做到了中西医结合可能还为时过早。

中西医理论未能结合,但并不能说中西医不可以同时运用,中西医都有其“软肋”,都存在不足的地方,取长补短,提高临床疗效还是完全可以做到的,这是目前我们对患者提出的高要求必须做出的新探索。但要提出的是,尽管是中西医双管其下,也不能忽视中医的辨证施治,尤其要在临床中杜绝以西医理论指导中药的运用。那种认为反正有西药在使用,随便地开个中药方应付下的思想更要不得。

怎样才能做到取长补短,这就需要我们在掌握好传统医药学的同时,对西医学有一定的了解。打个比方说吧,中医有风、痨、鼓、膈四大难症,中风特别是在重症患者,西药在脱水减轻脑水肿、平衡电解质、支持治疗方面是其强项,但在这些病人的抢救中,不可忘了中医药的参与,我们的体会是早期予通腑泻浊的中药鼻饲能明显的缩短患者的昏迷时间、促进神经功能恢复,当然辨证要符合痰浊内阻,腑气不通的证型。为什么“肺痨”难治?那是因为中药对痨虫(结核杆菌)的杀灭疗效尚不够肯定,但对改善症状有其专长,而西医的化疗药物疗效确实,可以在使用中药辨证用药的同时,服用西医的化疗药物,这也符合肺痨“一则扶其正,一则杀其虫”的治疗原则。鼓胀特别是肝硬化腹水,西医限水很严格,常常在利水治疗中病人很难耐受,我们采用中药参与,在不严格要求患者限水的情况下,同样能取的好的疗效,很多患者都这样说过:“下次患病还到你们这儿来,中西医结合排水舒服。”膈症的治疗,西医的术术可以很快的还解患者的一些症状,但术后对于患者的体质恢复,中医则大有文章可做。

 

第二十四讲 从失败中吸取教训

有人说,“名医是从白骨堆上爬出来的”,这句话说的有点过份,但反应出的东西很真实,一个医生,无论其理论水平多么深厚,总离不开与危重疾病相抗挣,看的危重病人多了,死在其手中的病人也多,同时在面对错综复杂的病例时,总会或多或少的出现在判断失误,甚至用药差错,失败多了,吸取的教训多了,临床水平就提高了,也就慢慢地成为大家了。

现在出版的中医名家医案很多,但记载的多是成功的案例,对于失败的案例,多隐而不宣。尽管成功的案例多能给人以启迪,但失败的案例常能使人更加受益。有湖南中医学院毕业的教师,将古今散见书籍中的失败案例加以整理,编成《中医误诊学》一书,非常值得一读。

我每次返回故里,都会去拜见起蒙恩师马继松老师,他是一个非常严谨的学者。每次去看他,他除了告诉一些很少见的治疗成功的疑难案例外,告诉我更多的是他在临床上失治、误治的案例,并要我引以为诫。这可能是大部分做学生的人难以享受到的最好教育。其宽阔的胸襟令人敬服。

前面我所引用的案例中,对一些用药或辨证出现的失误都如实的记录,并加以了分析,下面我们再谈几例失误的一些病例,并对失误的原因进一步,希望对大家有些帮助。

3.失察人情

某男,58岁,省级干部。严重失眠一周,来我科住院,治疗近一月,病情无明显好转,每日服用62.5mg/片的安定,同时服用中药,只可以睡不到2小时,病人痛苦异常。中药是换了好几个方,就是没好效果,时我的导师查房,他听了这病人的病情介绍,就去看这病人,只是切切脉,看看舌,没问多少话,就接着去看其他的病人了。查完房,并没给这病人开方,处理完其它的病人,就离开了医生办公室。1小时后回到办公室,给这病人开了这么一个方,什么方?逍遥散加百合、苏花。当晚病人服方后,竟睡了6小时不醒。呵,神了,我对这老师的方左看右看看不出什么高明的地方!我就去请教,老师对我说啊,为医者“当知人事”,一夜间突发失眠,必有隐情,时正值干部改革,此患者为省级领导,我问了他的失眠原因,是要他退居二线,思想不通,不然退居二线,心病也。我告诉他我也退了,长江后浪推前浪,该退的时候要退啊。就这,起效之关键,非药之效耳,心病需心也医!古人有“不失人情论”一文,信不诬也!

叶天士先生说治疗情志病当“移情易性”,凡心病当以心药医,调理情志,极为重要,单凭药石取效难,此正所谓治病当“不失人情”也。

4.不明体质

当年我在农村工作的时候,有一日傍晚,一个老人,男性,70余岁,被搀进了我的诊室,进来的时候啊,两腿直颤,步态不稳,一测血压,260/140mmHg,问问症状,就是典型中医的肝阳上亢。这样的血压,一般说要用静脉降压药,这病人不干,很固执,连一片口服的西药也不愿吃,就要吃中药,那时候的很多老人很信中医。怎么办?那就开中药吧,一副建瓴汤,都哪些药?可能很多人不知道,这方出自张锡纯的《医学衷中参西录》,由生怀山药、怀牛膝、生赭石(轧细)、生龙骨、(捣细)生牡蛎、(捣细)生怀地黄、生杭芍、柏子仁等组成,最大的特点是用药量大,我为什么选这方?就是取其量大力宏,怕病人中风,想早点降下血压,所以每样药都开在了30g以上,效果怎么样?我和大家说,第二天这病人被抬进了医院,一测血压,只有90/60 mmHg,这血压降的太多了点,怎么办,只好扩容,其后病人很快稳定下来。这是一个典型的用大剂量强行镇肝潜阳的失误,为什么失误,这老人年老体衰,不能耐受过于攻划,所谓校枉过正了!

治病当明人之体质,不可猛浪,凡产后血虚、久病气虚、年高体弱,用药尤当注意!

 

第二十五讲 中医药能抗休克吗?

有网友在我的博客里骂我说“你知道现在中医是怎么样生存的吗?去死吧?”,“有本事你能用中药抗休克吗?”为了避免学友之间的无谓争论,我删除了他的留言,但我必须写文以回答!

我不批评这位学友的修养,因为他可能长期在效益不好的中医院中工作,看不到中医的前途,对中医缺乏信心,是啊,目前的中医院真的大部份就是效益差,处处都是西医在占主导,加上有众多的西医院在周边挤压,生存很难,所以他发发牢骚是可以的,也是允许的!

中医能抗休克吗?

我先说个故事,一个真实的故事!

这故事发生在我们病房,一老年患者,70余岁,患肺癌后期出现在多脏器衰竭,早上病人的血压垮了,60/40mmHg,先用西药,阿拉明40mg、多巴胺60mg加入5%葡萄糖液中静滴,先可以维持到80/50 mmHg,但到下午3时以后血压就上不来了,加大上两药物的剂量 ,仍在60/40 mmHg以下。

患者有一子在台湾,电话通知了,要到第二天才能返回,家属要求无论如何也要保到第二天中午,这是个难题,血压上不来,想维持很久是非常困难的!

怎么办?西药不行了,试试中药吧

根据四诊合参,患者为气阴两竭,于是予以大剂量生脉注射液教滴,多大剂量?120mL生脉注射液加入100mL5%葡萄糖液中静滴,很有味的是,在使用后半小时,我让学生去测血压,血压就上升到120/70mmHg,当时病人家属在一边,问学生测得血压是多少,学生告诉他这个值,当时,病人的家属就找到我,说,这样的危重病人,怎么让一个学生去测血压,太不负责了,病人不信啊。当时啊,我也以为学生量错了,就叫护士去量,还是那个值,家属还是不信,我就换了血压计自己量,果就那样!

这病人一直用大剂生脉注身液维持,到第二天中午患者在台湾的儿子回来血压一直稳定,下午三时家属要求停药不再抢救,其后血压就慢慢的下来,到五时患者去世。