局部针刺方法(如耳针,面针,鼻针,舌针,眼针,腕踝针,腹针等)的存在和疗效证明人体内全息论的合理性,即人体每个局部都含有全身的信息。这些局部信息和全身信息处于不断地连通,联系和信息的交换过程中。作用于局部的信息会影响全身相应部位的信息,进而能改变全身相关联部位的功能。举例来说,每一边的前臂(局部)就含有全身的信息。也就是说一只前臂就是一个人体。前臂的远端(腕部)代表头部,那么靠肘部就代表脚部。针刺前臂远端腕部一侧的穴位就可以治疗头部疾病,而针刺靠肘部一端的穴位就可以治疗脚部的疾病。同理,一只手掌一根手指,一节手指等,都可以如此理解。
这种全息论的理论能很好地解释为什么这些局部针法也有治疗作用。因为每只耳朵,每只眼睛,鼻子,舌头,面部,腹部,手掌,脚底等局部都含有全身的信息,他们都是全身的缩影。而平衡针法[525],董氏奇穴疗法
和热敏灸疗法[530]
进一步提示:这种全息现象具有多层次的重叠现象。人体就好比一个多彩图,一张图中能判断出不同的物体图形。也好像是多维信息体,一维是二维世界的一部分,而这个二维又是三维或四维体的一部分。彼此独立但又相互关联。
由于这个原因,哪怕这些局部针刺体系和传统针刺体系选用的穴位位置一样,其穴位的治疗目标却大不相同。
比如说体针的漏谷穴,腹胀,肠鸣,尿路感染,下肢麻痹,及腹中热,心悲气逆,小腹胀急,小便不利,失精,厥气上头癫,足踝肿痛等;而在董氏奇穴疗法,其名地皇穴,肾脏炎、四肢浮肿、糖尿病、淋病、阳萎、早泄、遗精、滑精、梦遗、蛋白尿、小便出血、子宫瘤、月经不调、肾亏之腰痛。再比如说阴陵泉,漏谷和三阴交都是脾经穴位,在传统针灸主要治疗消化道疾病,而在董氏奇穴被称为天皇,地皇和人皇,主要治疗泌尿生殖系统疾病。
传统针刺的针刺点多数在经络线上。但是不断有新的,并不处在经络走行线上的所谓经外奇穴被发现和确定。由于这个原因,很难说将针刺入传统穴位旁边的所谓非经穴位就不是已知和未知的经外奇穴。
5.3.穴位作用的特异性和普遍性
针刺穴位的作用有普遍性和特异性的特点。一个穴位所具有的治疗作用,周围临近穴位也会有相似的作用[531]。这些邻近的穴位可以是位于同一条经络上,也可以分属不同的经络。比如说,足阳明胃经的足三里,上巨虚可以治疗腹痛,腹胀,这些穴位位于膝关节下方外侧。而位于膝关节下方内侧,足太阴脾经上的阴陵泉,地机穴位,也可以治疗腹痛和腹胀。
但是,穴位的作用也具有特异性。有研究表明[534]针刺家兔的水沟穴位能提高失血性休克家兔的血压,而针刺足三里,关元和内关穴却不能提高血压。
针刺素髎为主的穴位治疗重型颅脑损伤昏迷[535],促醒效果比针刺人中穴位为主的疗法明显高。而素髎和人中穴既相邻近也同属督脉经络。
5.4.针感
针刺治疗需要病人在被扎刺的部位感到某种类似于酸麻胀或微困的感觉。这种感觉被称之为“针感”。出现了针感的针刺叫作“得气”。
针感有三种。一种是我们常说的针下酸麻胀痛的感觉。凡是学过针灸的人都知道这是针刺治疗所需要的。除了极度虚弱的病人,或某些特殊人群,对一般人来说,这种针感并不难诱发出来。这类针感可以被称为局部针感,
也叫“得气”。
我们也注意到国外绝大多数针刺研究的文章中都提到了针灸时出现了针感,但是我们很难判断作者是不是对所有的和绝大多数穴位都做到了诱发针感的结果。我们的怀疑来自于单盲或双盲的实验设计:如果不希望病人,也不希望针灸师知道对那个病人作真实的针刺治疗,没有病人的反馈,针灸师如何知道针下是得气还是没有得气?
第二种针感是针下的针感向病位处传导。由于这种传导多沿着传统经络走向传导,所以也叫循经感传。出现这种循经感传时的疗效会很高。诱发这种循经感传是针灸大师的目标。也就是说诱导出循经感传是针刺疗法高效的关键[536]。比如说,在大椎穴行针治疗右侧肩周炎,我们会在大椎穴得气后,将针尖偏向右侧肩关节部位,继续行针,以使这种局部针感向右肩关节传导。临床上一再表明,这种传导越远,治疗效果越好。针灸大师的能力就表现在有能力诱发这种远距离传导的针感。正由于这种远距离针感的高疗效,针灸大师们不必用很多穴位,也不必针刺很多次也会有非常好的疗效。我们可以将这类针感称为传导性针感或循经传导。
第三种针感是在局部针刺时,病人会在远处有某种异常的感觉,如麻麻刺刺的感觉等。有这种感觉的人,针刺治疗效果也很好。
尽管我们认为得气与否和临床疗效密切相关,但是这方面的研究却非常困难。主要的原因首先是对于得气程度的定量。如果不能对得气的感觉作出定量,所得的研究结果就很难作比较[537]。
要了解不同针刺手法对于疗效的影响[538-560],请查看附表
20a
。
5.5.循经感传
第一种局部得气的针感一般不难导引出来,但是第二种针感就要靠个人技术。针灸师的治疗能力最主要的就体现在能否诱导出能循经传导的针感。大师会在不同的穴位采用不同的针刺手法,包括进针方向,深度,捻转或提插针的幅度和频次,持续行针达一分钟或更长时间,采用促使传导的手法(如缓慢进针法[561,562],飞经走气针法[563],短程接力刺激[564,565],接气通经法[566],滞针法,移疼住痛移疼法[567],或双手行针[568]等)。如果这种针感能达到病位,治疗效果会非常好[569-573]。大多数针麻临床观察也表明[574],感传直达手术区的患者,针麻镇痛效果均比较好,这种镇痛效应与手术的部位和病种无关。
目前发现[575]:感传路线多与古典经络主干循行基本相符,但不同个体、经脉、线段常发生偏离;感传性质多种多样,以酸、胀、麻为主的混合性感觉循经传导为主,少数可出现流水、蚁行、冷、热感等;感传速度远较周围神经传导速度为慢;感传宽度因人而异,多数感传路线为一条带而非线,带的宽窄也有差异;感传深度因机体不同而不同;感传方向多与经脉循行方向一致,由刺激穴位不同,传导分单向和双向;感传可受外界影响而停滞;感传可引起相关脏腑的内脏效应。传统循经感传有力地证明了经络的实质存在,现代关于经络的相关研究也取得了很大的进展,但同时传统循经感传仍存在诸多疑问尚未解答。
对97例青少年近视患者采用针刺治疗时发现[576],发现感传显著程度随着激发次数的增加而增加;
受试者低年龄段的感传效果优于高年龄段;单纯麻的针感比酸,麻,胀,痛的复合针感的感传效果佳;
远部加局部取穴的感传显著程度优于单纯远部取穴。说明青少年循经感传显著程度与针刺激发次数,年龄,针感性质,远近配穴因素密切相关。
循经感传现象的出现率和病人体质和人种有关。疾病状态下的针刺诱发的感传比健康状态时低[577],而温热诱导的感传率却是疾病时高[587]。有报道中国人循经感传出现率为12
– 24%[578]。
日本人感传出现率为4%[579]。奠桑比克人为81.8%[580]。几内亚人为30%[581]。我们不知道西方人这种体质比例有多少。
我们发现,如果在病人背部穴位针刺,针眼周围皮肤有较大红晕者(直径0.5厘米或更大),针灸治疗的效果也好。这就是说,有些病人对针刺的反应好,有些就差。这是临床观察的经验。也就是说,针灸的治疗效果和病人的体质有关。我们用中医草药治疗时注意到,如果病人已经长期使用激素治疗(包括胰岛素),或激素穴位封闭治疗(如治疗关节炎等),草药的疗效会比一般人差。至于激素治疗对于针刺的疗效的影响,以及对于针眼周围红晕程度和循经感传的出现率之间是否有直接关系尚不明了。
有针感的针治疗效果好,初学者会增加针刺数量来弥补得气的不足。还有一些针刺门派会讲究用倒马针,排针,或用连针代替得气(比如董氏奇穴疗法)。还可以用电针,或温针灸[582](将小艾炷插在针柄,将艾炷点燃以提高针的温度),电热针,或直接用火针(将针刺针烧红后快速刺入穴位,或将针刺入穴位后用火将针柄烧红)。也有用滞针法[583],或扬刺法,即用数根针斜扎在要治疗的痛区周围等等。这些都是加强针刺效果的方法。如果疗效还不理想,还会增加针刺频次,采用每天针刺的方法,甚至每天两次等。
但是,有专门的研究表明,这些促使得气和增强穴位刺激量的治疗效果未必和手法促使循经传导导致的治疗效果一样。中国传统针灸靠的不是用电刺激,而是手法刺激,而治疗效果比我们一般针灸师要高得多。
有针感的针治疗效果好,并不是说没有针感就没有疗效。腕踝针,腹针疗法[584],皮下浅刺法[585]就要求避免这些所谓的针感,但是,腕踝针和皮下浅刺针的针在皮下和筋膜之间,并不深入肌肉层。这是不同的针刺体系。显然,中国针灸要求的要么是非常强的针感,最好是循经传导,要么是完全没有针感的方法。临床上采用那种方法,就得按照该法的要求,要么强调针感和循经感传,要么完全没有针感。否则,疗效必然不高。
5.6.穴位的准确性
中国针灸讲究的是针灸的最高疗效,也就是说用最少的针,用最少的治疗次数就能将病情控制。要达到这一点,不注重穴位的准确位置则疗效不高[65,550,586]。
另外,针刺在穴位容易有针感,而偏离穴位则出现针感的可能性要低,但是并不是说在偏离穴位出针刺就完全没有针感和不出现循经感传,只是和传统穴位相比,偏离经络的穴位导致的循经感传的强度以及传导的距离都明显减弱[587],当然疗效也就不高。
传统的针灸经络只是标明了经络的主干,而其一级分支,二级分支的分布并没有被标出来。这种经络的分支被称为是络脉,针灸学上早有注明。还有,教科书上介绍的经络除了带脉以外都是纵行。而现在的研究发现人体上还有许多横行分布的经脉[588]。这些纵向和横向的经络不仅仅构成平面的网状经络结构,也由于经络有深浅而构成立体的网状结构。
如此,在虚拟针刺组中将针刺入传统穴位旁边的皮肤就很有可能也刺激到经络的分支结构,或横行的经脉,或属于其他针灸体系的穴位而出现治疗效果。在这一点上,我们说将针刺入皮肤就有可能有治疗效果,只不过这种治疗作用有多大而已。中国针刺从来就没有说只有将针刺入穴位才有疗效,而是强调刺入穴位疗效才会更高。
穴位的位置不仅会因人而有一定的变异,而同一人不同季节也有深浅之分。所以针刺的深度要求夏天浅而冬天深,顺应气在人体内的浅深变异。所以穴位的位置是变异的,动态的。如此,就难免说将针扎在所谓的正常穴位旁边的皮肤就不是当下的穴位位置。
进一步讲,腧穴具有静息状态和热敏状态[530,589]。疾病状态时,热敏态穴位的数量和出现率增高。在这些热敏穴位上行艾灸,能更容易诱发循经感传而疗效比传统艾灸疗法更高。而这些热敏点却不见得一定处于传统的穴位位置上,也不一定一直存在。随着疾病状态的改变,其位置也会改变。这说明这些热敏点属于动态状态,也说明人体表和疾病状态相关联的点(或片)并不是仅仅在针灸课本上所标注的那些点。
5.7.穴位的体表投影面积
讲穴位的体表面积指的是在以穴位为中心,体表多大范围的面积内扎针也会有效。这里有两层意思,一是在皮肤上以穴位为中心多大的范围;二是在皮下以穴位多大的范围。前者牵扯到针刺入穴位周围是否有疗效,后者指的是针进入皮肤后所涉及的皮下面积。
一般认为针刺入穴位,疗效最高,而刺入穴位周围皮肤,疗效会随离穴位中心的距离而衰减;但是这种衰减程度对于旁开的方向而会有所不同:向着经络走向的两个方向,衰减的少,而旁开向其它经络方向,则衰减的多。但是如果相邻经络上邻近的穴位也有类似的治疗作用,则即使朝向邻经,也有可能疗效衰减不多,特别是这分属两条经络上的相邻两个穴位距离较近的情况下是如此。比如足三里和阴陵泉都可用来治疗腰骶部疼痛。如果将针扎在这两个穴位的中间,也会有治疗腰骶疼痛的效果。
临床上,如果有些穴位的定位不太准确,其整体疗效可以由其它穴位补偿,或由于使用较多数量的穴位,或采用电针,温针等方法加强刺激,都会补偿某个或某些穴位不准确的问题。
由于临床上我们也会在将针或垂直刺入皮肤后,将针尖刺向皮下组织的周围方向,比如蛟龙探穴针法和奴滞针法,腕踝针法等。所以,并不是说针刺就只有针刺垂直下方1-2
毫米的皮肤,皮下组织和肌肉层才有治疗效果。针刺刺激的范围有时候会很大,很深,如透针疗法等。
5.8.补泻手法
针刺的行针手法对于疗效非常重要[590]。手法包括进针的快慢,针的进入方向,提插或捻转或弹拨针体的方法,按照呼吸节律进针或出针的呼吸迎随补泻方法,行针时间的长短,出针的方式等等。目的是造成对于具体穴位的补或泻的作用,进而造成对于整个机体补或泻的影响而达到治疗作用[591]。
补泻手法可达十余种之多,而各种补泻手法还可以结合使用,或补法中夹杂泻法,而泻法中夹杂补法。可见针法内容及其多样。有观点认为,这些不同的补泻手法大致可以归纳为用针力度向里为补,而用针力度向外为泻[592]。
人体试验[593]和动物试验[594]都一再表明,不同的补泻手法对机体的生理机能的影响是很不同的,我们必须注重针刺的补或泻的手法操作。另外还需要指出的是,补泻效应取决于机体的机能状态,
人体的机能状态是产生针刺补泻效果的决定因素,
而补泻手法只是一种外在的因素[589,595]。对于虚证患者,
无论用什么手法针刺后产生的效应总是偏补,
但不同手法之间有一定差异,
其中补法最好;
对于实证患者,
针刺后产生的效应总是偏泻,
其中以泻法最好[596],[597]。
注重补泻手法的疗效比不注重补泻的针刺疗效高[598-600],甚至比电针还要高[601,602]。不讲究这些,单单将针刺入皮肤,出现一定程度的酸麻胀困的感觉就停止行针这样的针刺也有一定的治疗作用,但是,这种治疗作用是低水平的。这也正是诸多西方临床针刺一再证明了的结果。中国针刺追求的效果远不止这种水平。
5.9.针刺深浅
传统体针中,不同的部位进针深浅不一。皮下肌肉厚的地方进针多深一些,而皮下肌肉浅的地方,如手脚和面部,进针就浅一些。有些穴位多为斜刺而不是垂直进针。这在中医针灸古籍中早有记载。这些是针刺的常识,说明浅刺激也有治疗作用。进一步讲,有些特殊的针刺方法,比如腕踝针[603-607] 和浮针[608-614],本身就讲究皮下浅刺。还有,日本就存在一种以浅刺为主的针灸流派。还有研究表明选用局部穴位时,针刺刺激轻即可,而选用远端穴位时,针刺刺激就需要重。正由于此用浅刺激作为对照组在中国针灸界[615]根本就不能被接受。
5.10.穴位数量
针灸学教材中一般只介绍某穴位,某经络有如何如何的治疗功效,一般不规定每种疾病该用多少穴位治疗。这是因为中医讲究治疗的方式方法需要因人而异,因病而异。举例来说,就算是一般针灸师都知道内关穴位(P6)可以用来治疗呕吐,但是呕吐的原因各式各样,有由于饮食不洁导致的呕吐,晕车晕船所致的呕吐,妊娠性呕吐,化疗后呕吐和手术后呕吐,药物反应性呕吐等等。
对于急性呕吐或晕车晕船导致,
或手术后的恶心呕吐,或急性胃肠性恶心呕吐,也许仅仅用内关穴[278,284,996],或内关加其它一到两个穴位[616]就可以减轻或消除恶心呕吐。但是对于��娠性,或化疗导致的恶心呕吐,单靠一个穴位就未必能解决问题,因为导致恶心呕吐的原因持续存在。对于妊娠性呕吐,体内激素变化持续存在,单用一个内关穴位就未必能解决问题。对于放疗化疗导致的呕吐,由于病人处于高毒性化疗和放疗的损伤,机体处于中毒性伤害(化疗为化学性伤害而放疗为放射性物理性伤害),如果放疗和化疗的毒性不消除,单一用内关穴位的疗效不会好。这就不难理解为什么单选一个穴位治疗妊娠性或化疗后的恶心呕吐,常常得出针刺仅仅有短时疗效而没有长期疗[284,614,993,994],因为这些文章的作者以为一个内关穴位就能包治所以类型的呕吐,而没有选用其它穴位治疗导致恶心呕吐的原因。更有盛者为仅仅取内关穴,针刺一次就想看针刺治疗放化疗导致的呕吐,也太抬高针灸的治疗能力了。对于这种放疗和化疗时,机体处于高度中毒状态下的呕吐,采用治疗效果明摆着比针刺低的指压或腕部按压装置按压一个穴位,而且是让病人回家自己按压穴位,其疗效不佳并不超出我们的意料。
马玉侠对34例原发性痛经病人性针刺治疗。单用一个穴位(十七椎穴),每个月经周期连续三天,重复三个月经周期。治疗后痛经程度下降70%(VAS值从68.75下降到21.42)。这个例子也表明单穴也会有很好的疗效。
但是,对于针刺一次就想观察一次性针刺能否减少手术后伤口水肿程度(Saarto
EE
2010)[i],就多少属于研究者的好奇,而不是验证中国针灸的能力了。如果中国针灸师作这个试验,不可能只针刺一次。
另外一个例子可以用来说明穴位数量的选择因病而异是用针刺治疗急性扭伤,落枕,或针刺本身导致的疼痛[615]。在这些试验和临床治疗过程中,一个穴位就可以解决问题。临床上这样的例子非常多。而慢性颈椎病,慢性腰痛,慢性关节炎等,特别是中风后遗症,持续性植物人状态等,势必需要更多的治疗穴位和重复多次治疗才能见效。
究竟每种疾病需要那些穴位和多少穴位,并不完全取决于西医的诊断,更重要的取决于中医对病情的判断。比如说关节炎的治疗,我们不仅要知道那些穴位常用来治疗关节炎,还需要知道这个具体的病人的身体状况,是健壮还是非常虚弱。如果病人本身就已经很虚弱,他肯定耐受不了非常强的穴位刺激和非常多的穴位的刺激,治疗必须逐渐进行,根据病人的体质能力逐渐增加针刺的刺激强度(每个穴位的刺激和所有穴位的总刺激量),而且还会采用补气或补血,或补阳,或补阴的穴位刺激。还有,临床上常有些病人不能���受某些穴位,如脚背上的太冲穴,但是可以耐受身体上其它穴位。这时,我们常可以不选用太冲穴而改用其它穴位。如果我们因为太冲穴是本次治疗的基本穴位和主要穴位而坚持用太冲穴,势必或导致病人的不满和抵触情绪,甚至造成病人退出治疗。所以,对所有病人,不管病人的体质状态和对针刺刺激的耐受能力,千篇一律地进行死板固定的针刺方法,是西方学者的行为,不是中国针灸医生的行为。也就是说我们针灸医生面对的是活生生的人,而不能是实验室的豚鼠。我们需要知道每次针刺后病人的感受,从而调整下次的治疗用穴用针方法,不能一成不变。如果我们毫不考虑病人的感受,限制医生和病人的病情甚至情感的交流(即所谓的单盲或双盲对照试验),对于病人来说,他会不会觉得他被当成实验室的豚鼠了?如果我们被别人这样对待和处理,我们自己会有什么样的感受?
5.11.行针时间长短
确定了穴位和该采用的行针手法该补该泻,就要考虑行针的时间长短。行针必须持续一定的时间,达到一定的刺激量,最好达到循经传导传导到疾病所在部位为最佳目标。如果达不到,就要考虑留针一定的时间来催气,或用电针,温针,或电温针等,或其它诸多方法来增加刺激量。
行针时间可以是数十秒,一分钟,两分钟[619,620],1—3
分钟[621],或3-5
分钟[570,622]
。
有研究[623]
指出,治疗脑梗死恢复期患者,行针30秒的疗效远远高于得气后即停止行针的针刺方法。
许多西方针灸文章都报道了进针后追求过得气。得气后即停止了手法操作,仅将针留在穴位20-30
分钟,没有描述和记录得气后是否持续行针以及行针多长时间。得气后是否持续行针对于疗效影响也非常大。针刺治疗需要得气后持续行针一定的时间以增强得气的强度,或追求气的循经传导而达最大单针治疗效果。
5.12.留针时间
国内国外的文章中,绝大多数报道采用的是留针30分钟,次为20分钟。有些针刺疗法讲究留针时间长一些,有些不讲究留针。
柳春梅[624]
报道针刺治疗原发性痛经30例,针刺组针刺镇痛效应从针刺10
min 时开始显现,镇痛效应随留针时间的延长而递增(P<0.05);留针30
min 组疗效明显优于留针20 min。
何扬子
(1999)治疗脑中风后遗症[625],留针60分钟和30分钟的疗效明显高于留针
20
分钟。
对于留针时间和疗效的关系,中国针灸师已经作了大量研究对比工作(附表20b
)。目前总的结果是,留针时间和疾病种类相关。
(1).
脑中风后遗症:60分钟比40分钟和20分钟疗效高[626]。
(2). 急性脑梗塞:12小时疗效高于15分钟[627]。
(3). 颈性眩晕:60分钟疗效高于45分钟和30分钟[628]。
(4). 三叉神经痛:1.5小时到3小时疗效高于30分钟[629]。
(5).
顽固性面痛:60到90分钟疗效高于30分钟[630]。
(6). 原发性痛经:30分钟高于20分钟[631]。
(7).
急性踝关节软组织损伤:20-40分钟疗效高于5分钟或60分钟[632]。
(8).
慢性踝关节软组织损伤:60分钟疗效高于5-40分钟[630]。
(9).
腰椎间盘突出症:45分钟疗效高于30分钟和15分钟[633]。
(10). 顽固性呃逆:60分钟疗效高于30分钟[634]。
(11).
椎-基底动脉供血不足性眩晕:4小时疗效高于30分钟[635]。
对于以上病症,长时间留针比短时间留针的疗效高。但是每种病症都有最佳留针时间。凡事都有例外,下面情况下短时间留针比长时间留针疗效高:
(1).单纯面神经麻痹:10分钟高于40分钟[636]。20分钟高于10分钟和40分钟[637]。
(2).电针治疗三叉神经痛:
20-30分钟疗效高于2-3小时[638],10分钟高于30分钟[639]。
(3).急性发热性疾病降温:不留针之疗效已经达到59.6%[640]。
尽管依据以上资料尚无法总结出所有疾病的最佳留针时间,因为一旦治疗手法有所改变,比如单纯手法治疗三叉神经痛,1.5小时到3小时疗效高于30分钟[627],而一旦采用电针疗法,则留针10-30分钟疗效反而高于长时间留针[636,637
]。对于具体疾病,作针刺治疗临床试验时,有必要参考已经发表的文章,特别是中国的文章,或研究者自己需要验证在自己针刺治疗手法和条件下的最佳留针时间。
5.13.针刺频次
从上面收集的资料看出,中国学者文章中针刺治疗方法和西方学者的方法有诸多不同。其中最突出的是中国文章中针刺的平均刺激量和总刺激量都比西方文章中的高很多。
针刺治疗效果不仅和每针刺激量,每次刺激量相关,也和治疗频次密切相关,即与第一周期刺激量和总刺激量密切相关。
针灸治疗慢性疼痛中我们发现,第一次治疗后的效果在24小时后会有所消退。因此,我们要求病人第二天就接着第二次针刺治疗。这第二次针灸后的治疗效果就会保持3-4天之久。
临床上,我们对于急性疼痛,如急性落枕,急性腰扭伤,急性踝关节扭伤等,可以说针刺1-2次都可以达到完全消除疼痛,但是对于慢性和多次发作的疼痛,如慢性肩周炎,慢性腰痛,慢性坐骨神经痛,慢性膝关节炎,慢性偏头痛等,都需要先集中强化针刺治疗,即每天一次,每次60分钟
(每个穴位留针30分钟左右),一般需要2-3次后,疼痛多降低到20%-30%
程度。然后才转为每2-3天一次,直到疼痛完全消失(多需要另外2-3次),再然后每周1次共2-3次。之后转为维持治疗,每月一次,如果疼痛极轻微,或基本上没有疼痛,变为2-3个月后再1次。如此,基本上能达到治愈,停止治疗。全部治疗基本上需要10次左右。治疗期间建议病人不参加剧烈活动,不得用冷敷,也基本上停用任何止痛药物,而病人也基本上不再因为疼痛而继续看家庭医生。
的确,也有人比较过是否每周针刺两次和每周五次的疗效。比如说
Yuan J[641]
等人的报告,他们比较了慢性腰痛病人每周针刺两次,共五周,和每周针刺五次,共两周的疗效。结果是二组间没有明显差异。
然而,更多研究并不认同这个结果。
由于针刺也需要达到一定的刺激量才会有治疗效果,特别是用针灸戒烟治疗时,我们要求每天针刺,每次60分钟(每个穴位20-30分钟),共7-10天。如此,病人的吸烟率可以从每天20支以上降低到每天0-1支。这样的效果非常常见,这样90%以上病人都会达到完全戒断。否则,如果每周针刺一次,每次同样的穴位和同样的时间和手法,也是7到10次治疗(即7-10周)之后,吸烟率变化不会很大。所以我们说有些文章中的戒烟效果不尽人意,原因是其治疗量根本不足。
Meng Zh等人报告说当针刺频次增加,比如说每周三次,连续六周,能明显减少癌症病人化疗后出现的口腔干燥症的发病率和减轻其症状.在这个报告中,化疗结束一个月后,针刺组出现口腔干燥症的病人为25%,而虚拟针刺组高达90%。
Streitberger K(2003)
治疗乳腺癌化疗后呕吐,针刺每天一次共两天,针刺组的呕吐率和非刺入性虚拟针刺组的呕吐率分别为61%
和64%,
二者无明显差别。而 Shen J
(2000)
等人增加针刺频次,每天针刺一次,共5天,及加用电针刺激,治疗乳腺癌化疗后的呕吐,针刺组的效果(呕吐天数:5天)明显高于刺入性虚拟针刺组(10天)和无针刺对照组(15天)。
Vincent A[643]
等人报告用针刺治疗潮热,每两周一次,达五周,潮热下降程度在针刺组和刺入性对照组没有显著差异。而在另外一篇文章中,Huang
MI[644]
等人用针刺治疗,前两周每周两次,后五周每周一次,七周后针刺组潮热下降程度明显高于虚拟对照组。
Ceccherelli F[645]
等人更进一步报告说,每周五次针刺治疗,慢性腰痛的有效率为68.7%,
而每周十次治疗,则有效率为86.7%。
中国研究者对于这种针刺频次对于疗效的影响作了更多的研究。
齐宇[646]
等人已经注意到西方针刺的低频次针刺法和低治疗有效率之间的可能的相关关系。他们对33例中风患者行每周五次针刺,32例中风患者行每周两次针刺治疗,另外30例病人按照西医常规治疗。共治疗3周,三个月后检查疗效。以Barthel为指标,每周五次治疗的症状改善率为70.5%,每周两次针刺组31.5%,而西医组仅为26.1%.
李丹 [616]
治疗轻度认知障碍患者30例,发现每天针刺一次,每周五天,连续三周的疗效高于每周三次,连续五周的针刺。
徐振华(2006)[647]
探讨不同刺激量针刺对脑缺血后患者功能恢复的影响。方法是将67例缺血性中风患者随机分为每日针刺2次组(35例)和每日针刺l次组(32例),用
Fugl-Meyer
评价法评定患者瘫痪侧上下肢运动功能,用Barthel指数ADL分级法评定日常生活能力。结果:治疗
l
疗程后
2
组fugl-Meyer
运动功能评分和生活能力(ADL>均较治疗前有明显提高(P<0.0l),治疗2疗程后2
组fugl-Meyer
运动功能评分和ADL均较治疗l
疗程有显著提高(P<0.0l).
治疗2
组在2个时间点的效果均优于治疗l
组(P<0.05).
结论:
颖三针"针法是治疗脑缺血的有效针刺方法,在一定的时间內提高每日的针刺量~延长针刺治疗的疗程能明显提高疗效。
有研究表明[648],针刺治疗的半衰期为
3-6
小时。所以,要增加针刺刺激量,有必要缩短每次针刺的间隔时间。支持这一观点的是邢艳丽(1993)研究[649]。其研究结果表明治疗脑中风后遗症,每天针刺三次的疗效比每天一次的疗效高。焦阳[650]也报告针刺治疗脑中风后遗症,每天针刺两次,留针30分钟的疗效高于每天一次但留针6小时。提示针刺频次比长时间留针更重要。
张秉芬[651]认为,针刺治疗须有一定的间隔时间,少数急性病症如急性咽喉炎,急性结膜炎,急性单纯性阑尾炎等急性炎症可每日2~3次,慢性病症每日1次,7次为一疗程。每一疗程间停治2~3天,观察其疗效变化再决定续治计划。该作者在临床中观察到有些慢性病如中风半身不遂、面瘫等,往往在治疗期间疗效不明显,但间隔期间疗效就明显表现出来。病症经过治疗后,症状消失而痊愈,但为防止复发,必须继续治疗3~7天,以达到巩固疗效的目的.
一方面,针刺间隔时间与疗效密切相关,治疗间隔时间短会提高疗效,但是另一方面,临床实践中发现,并不是说针刺时间间隔越短,治疗频次越高则疗效也必定越高。长时间、不间断地针刺刺激或持续多日的针刺治疗有可能会使患者有疲劳感,以致得气感及针灸效果下降或效果消失.目前的资料表明不同疾病需要不同的针刺频次,而同时,同一种疾病,其急性期和慢性期针灸的最佳频次也未必一样(参见附表20c
)[652-659]。有研究报告说治疗中风后疲劳,颈椎病[660],周围性面瘫[661],面神经麻痹[662]等疾病时,每周三次治疗(或隔日一次)治疗即已经达到最高疗效,增加针刺频数如每天一次已经不再能进一步提高疗效。
西方文章中绝大多数都采用每周一次或每周两次的针刺方法,而中国的文章绝大多数采用每天针刺的方法。同时,西方文章中普通针刺的疗效普遍比中国文章中普通针刺的疗效低,这种低频次针刺和较低的治疗效果直接很有可能有直接的因果关系。奇怪的是既然西方针刺研究的疗效不比虚拟对照组高出多少,为什么想不到增加针刺频次呢?
为什么西方的文章中多采用每周针刺一次或仅仅两次的方法?按照文章中讲,要么是参考西方理疗治疗的频次,要么是按照传统中国针灸的选穴原创和治疗方法进行的。可是在中国出版的针灸学和国外出版的英文版的针灸学教材中,很难看到专门讲针灸治疗频次的章节。所以,这些文章中的针刺频次,如果不是那些参加课题的针灸医生自己上针灸课时在课堂上学到的(国外),就是课题组织者想象的和强行要求针灸师这么作的。如果这些针灸医生在自己临床上也是如此行针刺治疗,很难想象他们有比较好的治疗效果(除非他们还结合使用别的治疗手段,如艾灸,电针等等)。但是我们至少可以推断,他们都没有想过应该查阅和参考一下中国学者用针刺治疗相同疾病时的治疗方法。
任何药物治疗要起效,需要达到一定的有效剂量,针刺也一样。如果刺激剂量不足,就很难有疗效,而刺激量不持续,治疗效果会消退。这里我们提出针刺治疗量的概念。如果每针的刺激量被称为每针刺激量,每次针灸的量(一次针刺治疗过程中所有针刺所产生的刺激量)可以称为每次刺激量。第一周期刺激量为一个治疗周期内的针刺次数除以周期内之天数。而总频次刺激量为第一周期刺激量乘以总针刺次数。本文只关注了中国和西方针刺过程中的第一周期刺激量和总刺激量,我们无法比较每针刺激量和每次刺激量。但是我们有理由怀疑西方针刺过程中每针刺激量和每次刺激量都比中国针灸师的量小。这不能不是西方针刺刺激量小的又一个可能的原因。
5.14.
针刺治疗的时机
何时开始针刺治疗,也是一个临床实际问题。对于持续性的疾病,比如说关节炎,慢性腰痛等,任何时间都可以开始治疗。但是对于发作性疾病,如发作性偏头痛,或周期性疾病,如月经前腹痛,治疗时间的选择就非常值得关注。对于这类疾病,我们多在疾病发作前开始治疗,而不是发作过后才开始治疗。
比如说治疗痛经,我们多在月经前三天开始针刺治疗,每天一次,连续三到四天或更多天直到痛经消失(多只需要1-2天,很少需要超过4天),月经来潮时也继续治疗。然后每周1-2次针刺,直到下一次月经前再开始下一个周期。如此,一般连续2-3个月,痛经的程度会非常明显的下降,甚至完全治愈。马玉侠[663],杜冬青[664],蔡培云[665]等人的研究支持对原发性痛经的这种经前开始治疗的方案。
张小莉
(2010)
[698]
报道说他们对于20例病程小于7天的脑梗死急性期合并认知功能障碍患者行针刺治疗,对另外20例病程在7-30天的脑梗死急性期合并认知功能障碍患者行同样的针刺治疗。发现疗效在前组比后组好。
中国学者对于针刺介入时间的研究也已经很多(附表20d
)[663,666-676]。总的来说,急性期针刺疗效比慢性期高,而急性期开始针刺越早越好。对于急性脑梗塞或脑出血,发病72小时内开始针刺治疗则效果最好。
以上资料表明,针刺治疗需要考虑针刺开始的时间。针灸研究者不能不明白针灸开始的时间会是影响疗效的重要因素之一。
5.15.判断针刺治疗的远期疗效
针刺治疗后的效果能持续多长时间是许多文章都涉及到的检验指标之一。奇怪的是,很难发现这种远期疗效的判断是从症状消失之后开始算起,而几乎都是划定一个从开始针刺治疗算起的日期来检测针刺的治疗效果。比如说对所有的病人进行针刺治疗八周,三个月,六个月,一年后在看这种疗效是否还能持续(Haake
M。这些文章不考虑在八周针刺治疗后的病症是否已经完全消失。甚至还有人作试验,扎一次针就想看针刺对于伤口愈合的作用有多大。这也太高抬针刺的治疗能力了。
Bokmand S(2013)
等人治疗痛经,治疗三个月后,病人痛经的平均时间从53.8小时仅仅减为31.5小时。病人的痛经仍然非常明显,而治疗就停止了,就想观察六个月后和一年后的痛经变化。这种在病还没有治疗到痊愈的情况下就想看现时的疗效能保持多久,真好像是花钱花精力玩似的。
Sánchez-Araujo M
(2011)[i]
对患复发性中耳炎的狗针刺4次
(每三天一次,留针