Welcome to Millwoods Acupuncture Centre

Millwoods Acupuncture Center
102, 2603 Hewes Way
Edmonton AB,   Canada

Phone: (780) 466-8683
www.acupuncture123.ca
     

首页   English version of this article   English





中文首页

英文版1

参考文献1-150

参考文献511-1048

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



中文首页

英文版1

参考文献1-150

参考文献511-1048

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


中文首页

英文版1

参考文献1-150

参考文献511-1048

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



中文首页

英文版1

参考文献1-150

参考文献511-1048

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



 

 

 

 

 

 


中文首页

英文版1

参考文献1-150

参考文献511-1048

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

 

 

 

 

 


 

 

 

 

 

 

 


中文首页

英文版1

参考文献1-150

参考文献511-1048

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

 

 

 

 

 

 


中文首页

英文版1

参考文献1-150

参考文献511-1048

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


中文首页

英文版1

参考文献1-150

参考文献511-1048

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


中文首页

英文版1

参考文献1-150

参考文献511-1048

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


中文首页

英文版1

参考文献1-150

参考文献511-1048

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


中文首页

英文版1

参考文献1-150

参考文献511-1048

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


中文首页

英文版1

参考文献1-150

参考文献511-1048

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

 

 

 

 

 

 


中文首页

英文版1

参考文献1-150

参考文献511-1048

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


中文首页

英文版1

参考文献1-150

参考文献511-1048

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


中文首页

英文版1

参考文献1-150

参考文献511-1048

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

 

 

 

 

 

 


中文首页

英文版1

参考文献1-150

参考文献511-1048

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


中文首页

英文版1

参考文献1-150

参考文献511-1048

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



中文首页

英文版1

参考文献1-150

参考文献511-1048

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


中文首页

英文版1

参考文献1-150

参考文献511-1048

 

 

 

 

 

 

 


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

 

 

 

 

 

 


中文首页

英文版1

参考文献1-150

参考文献511-1048

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


中文首页

英文版1

参考文献1-150

参考文献511-1048

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


中文首页

英文版1

参考文献1-150

参考文献511-1048

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


中文首页

英文版1

参考文献1-150

参考文献511-1048

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


中文首页

英文版1

参考文献1-150

参考文献511-1048

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


中文首页

英文版1

参考文献1-150

参考文献511-1048

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


中文首页

英文版1

参考文献1-150

参考文献511-1048

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


中文首页

英文版1

参考文献1-150

参考文献511-1048

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


中文首页

英文版1

参考文献1-150

参考文献511-1048

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


中文首页

英文版1

参考文献1-150

参考文献511-1048

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


中文首页

英文版1

参考文献1-150

参考文献511-1048

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


中文首页

英文版1

参考文献1-150

参考文献511-1048

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


中文首页

英文版1

参考文献1-150

参考文献511-1048

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

      






















 

 

 



 

针灸治疗不是心理作用-西方针刺研究中的缺陷和错误(I)

摘要:目前,有些西方针灸研究认为针刺疗效不过是心理暗示作用。心理暗示作用的前提是受暗示者(病人)有清醒的意识,能对暗示作出反应和相信暗示。中国的针灸研究和临床工作者早就发表过许多文章证明针刺能治疗昏迷,休克,植物人状态,麻醉后复苏延迟等临床状态,这种状态下病人根本就没有对外界暗示行为的辨识能力,或者这种辨识能力极其微弱,不足以产生对病人的暗示作用。而西方针灸研究者几乎没有研究过针刺对于这些特殊临床状态的治疗作用。

通过对比西方国家和中国在针刺研究中的异同,我们认为导致西方针刺研究失败的主要原因是针刺组疗效不高,其最主要原因是治疗频次低和治疗总次数低,而不是来自于虚拟对照组的应用方面。

我们发现西方针灸多为每周1-2次,共10次左右(我们称之为西方式针刺),而中国针刺多为每周5-6次,总次数超过12次(多为15-30次)(可称之为中国式针刺)。中国针刺的第一疗程平均每天刺激量和总疗程刺激量皆比西方研究高,前者为0.800.25,后者为18.02.4

高频次治疗时,针刺组疗效多在45%以上,远比西方目前报告的对于同类疾病的疗效高。临床研究中的心理暗示作用大小变异非常大,影响因素也极多。但是,刺入性和非刺入性虚拟针刺组之间的差别却并不大。高频次治疗时,虚拟对照组疗效并不随治疗频次增加而增加,多在23%左右,故而针刺组和虚拟针刺组之间的差别非常显著。这个现象也明显表现在用TENS 或激光治疗中。

通过以上分析,我们认为将针刺治疗作用解释为心理暗示作用是极不恰当的。

我们建议,要回答针刺是否为心理暗示作用,最简单的实验为在全麻开始后开始的针刺,验证针刺的治疗作用。对于其它临床研究,为提高针刺研究的可靠性和成功率,当考虑 (1),事先筛选(给予病人虚拟对照实验3-4周,将症状减轻超过30%的病人排除);(2),采用高频次治疗,每周5-6次针刺,达20次以上;(3),采用刺入性对照组(可减少对于病人不必要的遮蔽过程,减少实验复杂性);(4),对针灸师进行临床治疗能力的事先检验 (最好和中国大陆公认的针灸大师合作)

我们希望本文有助于打破西方针灸研究的原地踏步和自我纠缠的迷思状态,使西方对于针刺的兴趣从感性上升到理性阶段。

建议查看本文PDF 版

 

key words: 针刺,针灸,伪针刺,安慰剂,假针刺,虚拟对照,心理暗示

目录
摘要
第一节 前言
第二节 临床针刺科研报告分析
2.1. Colquhoun 组资料
2.2. 急慢性腰痛和颈痛组资料
 2.3. 偏头痛和血管紧张性头痛组资料
 2.4. 更年期综合征治疗
 2.5. 西方针刺所涉及的其它疾病
 2.6. 目前中国学者针刺研究资料分析
 2.7. 恶心呕吐的针刺治疗
  2.7.1. 手术后恶心呕吐
  2.7.2. 放疗化疗后恶心呕吐
 
第三节 针刺研究中的对照组设置
3.1.常用虚拟对照组
3.1.1.刺入性虚拟针刺组(刺入性针刺组,针刺它穴或非经非穴)
3.1.2.虚拟针刺组,刺入皮肤浅层
3.1.3. 轻触及对照组(非刺入性针刺组)
3.1.4. TENS 刺激和激光针刺
3.1.5. 针刺非穴并通电刺激
3.1.6. 假TENS,假激光,假磁疗,假电针,假皮内针等

3.2.其它疗法中虚拟对照组的疗效
3.2.1.西医药物治疗中的心理暗示作用
3.2.2.手术疗法中的心理暗示作用
3.2.3.催眠疗法及其类似疗法中的心理暗示作用
3.3.心理暗示作用的特点
3.4. 心理暗示的双向作用
3.5. 病人对于疗效的夸大
3.6. 心理暗示作用并非总是占据一部分治疗作用
3.7. 两种或两种以上的治疗手段的治疗结果并非总是这些治疗手段的疗效之总和
3.8.心理暗示作用在针刺组和虚拟组的方向和大小未必相同
3.9.治疗手段的取舍

3.10.心理暗示对主观指标和客观指标的影响

3.11. 研究结果可信度

第四节 高频度针刺时虚拟对照组的疗效

4.1. 高频次治疗之疗效比较

4.2. 手法针刺,电针和TENS比较

4.2.1.手法针刺对比电针

4.2.2.电针对比TENS

4.2.3. 针刺式TENS对比理疗式TENS


第五节 针灸治疗中要注意的问题
5.1.什么是针刺疗法
5.2.穴位选择
5.3.穴位作用的特异性和普遍性
5.4.针感
5.5.循经感传
5.6.穴位的准确性
5.7.穴位的体表投影面积
5.8.补泻手法
5.9.针刺深浅
5.10.穴位数量
5.11.行针时间长短
5.12.留针时间
5.13.针刺频率
5.14.针刺治疗的时机
5.15.判断针刺治疗的远期疗效
5.16.辅助治疗
5.17.针刺疗法的适宜和非适宜病种

第六节 针灸医生的能力
6.1.针灸执照持有时间长短不代表临床水平
6.2.参研针灸师之选拔

第七节 中国针刺研究和西方针刺研究之异同点
7.1.实验设计
7.2.针刺操作者
7.3.止痛剂的使用
7.4.病人来源不同

第八节 为什么临床上针灸的治疗水平比这些科研报告中的针灸的水平好?

第九节 针刺不是心理暗示作用的直接例子
9.1. 针刺用于治疗各种昏迷
9.2. 针刺治疗休克
9.3. 针刺治疗持续性植物人状态
9.4. 针刺用于麻醉前和麻醉过程中

9.5. 全麻后针刺
9.6. 全麻后苏醒延迟
9.7. 休克病人的针麻

9.8. 针刺治疗痴呆
9.9. 单纯针刺麻醉及针麻复合局麻


第十节 不同针刺方法治疗效果不同
10.1. 不同的针刺穴位效应不同
10.2. 非经非穴和传统穴位效应不同
10.3. 不同手法效果不同
10.4. 针刺和假针刺对机体的作用不同

第十一节 针刺的治疗作用不是靠心理暗示的更多例子
11.1.针刺应用于儿童

11.2. 针刺用于动物


第十二节 为什么西方文章会得出针刺不过是心理暗示作用的结论
12.1.西方文章中针刺疗效和心理暗示组差不太多
12.2.简单地将针刺组疗效的大部分归结为心理暗示作用,剩余的小部分归为针刺的作用
12.3.不适当地选择针刺穴位,将其低疗效归结为针刺的低效
12.4.选择针刺并不擅长的病种
12.5. 将针刺,艾灸,拔罐,电针,耳针,TENS, 按摩等治疗手段的疗效都归结与针刺
12.6.迷信大样本实验结果
12.7.视而不见同样大量支持针刺的文章结果

第十三节 专业界和网页上关于针刺的争论

第十四节 中国针灸界对于西方针灸研究的看法

第十五节 对针灸研究的几点看法

15.1. 特殊针刺研究

15.2. 普通针刺研究
15.2.1.实验设计
15.2.2.地点
15.2.3.设立监督者
15.2.4.建议参试之针灸
15.2.5.多中心科研
15.2.6.科研目标
第十六节 结论
第十节 关于本文的几点说明

第十八节. 附:对医疗体系改革的建议和看法

第十九节:给编辑们的信

 

注释

参考文献

第一节 - 第五节

 

第一节 前言

本人为针灸医师,从业多年,从病人就诊的人数和病人来诊时对他们周围人对于针灸的态度的描述上,都能感觉到针灸在西方社会的认可度在不断增加。如果说十年前病人打电话常常问的问题是‘什么是针灸?’,那么现在首先问的是‘针灸一次收费多少?’。人们已经习惯了针灸这个词,也知道这是类似于按摩,理疗的一种治疗方法。也知道如果西医,按摩,理疗没有解决的病痛,还可以试一试针灸。只有在疼痛明显减轻后,病人们才会躺在治疗床上,一边接受针灸,一边问针灸为什么会治病。

直到前几天,一个同行说他写了一篇文章,要为针灸正名,因为有些科研文章说针灸不能治病,所谓的治疗只不过是暗示作用 (placebo effect) 。就我所知,所有治疗手段都会有或多或少的暗示性治疗作用,西医科研表明这种暗示性的作用会占大约 25% 30%,也就是说,哪怕你不给病人真实的药物治疗,仅仅暗示就能让 25% 30% 的病人也感觉到治疗的效果(至少指的是症状程度的减轻)。这让我大为困惑,难道在这些有关针灸的文章中,针灸的治疗作用也就是这么 25% 30% 的程度吗?这和实际效果完全不符合。

因此,我搜索了一下 Google,首先就找到了一篇 2013年关于针灸科研的综述,作者是 Colquhoun D (2015) [1] 。题目是针刺并不能治病,针刺治病也不过是心理暗示作用罢了(Acupuncture doesn't work 以及 Acupuncture is theatrical placebo)(注1). 从中,我知道了至今关于针灸的科研报告有3000多篇。

 

 

注1:我们后来找到其发表的文章:Colquhoun D, Novella SP. Acupuncture is theatrical placebo. Anesth Analg. 2013 Jun;116(6):1360-3. doi: 10.1213/ANE.0b013e31828f2d5e.

作者在其严谨的综述分析后写道:显然,综合下来,关于针灸的试验结果各异,就算是用针灸治疗同一种疾病,其支持和反对的观点并存。

哪怕现在有了数千份科研报告以及数百份综述,这种争论也不会消停。2011年,《疼痛》杂志发表的编者按也认为那些支持针灸的科研文章只不过是虚假报告,因为‘就算这些支持的报告也承认他们的针灸疗法只能用于某些疾病,却不能用于相类似的疾病。如果一种能治疗肌肉关节痛的新药物,它能治疗上肢的疼痛却不能治疗下肢的疼痛,你会怎么想?’该编辑写道:‘根本就没有必要再进行更多的针灸试验,足够了’。Colquhoun D 也认为,由于已经被证明在作了3000个试验之后还不能得到统一的结论,我们该放弃花更多的精力在针灸上面。很难证明再有新的3000个试验会得出明确和清晰的结论。

Colquhou D 指出:设计的比较好的试验基本上都倾向于表明针灸并没有治疗作用,因为所谓的针灸讲究的是将针扎在穴位上,可是在科研中,不管你将针扎在所谓的穴位上还是那些不是穴位的皮肤(非穴)上,其最终的作用和效果是一样的。该作者指出:临床研究很容易出现不同的结论(杂音),而关于针灸的临床研究中这种杂音似乎更高。用一句简单的话来总结的话,就是针灸研究领域有过多没有用的杂音,而缺少有用的信号。

其实,还有相当多的研究者也怀疑针刺不过是心理暗示作用 [i]



[i] Miller FG, Colloca L, Kaptchuk TJ.The placebo effect: illness and interpersonal healing. Perspect Biol Med. 2009 Autumn;52(4):518-39. doi: 10.1353/pbm.0.0115.

 

我们进一步找到了 Wang SM (2013)[2] 为针刺辩护的文章。作者强调了针灸对于手术后呕吐,手术后疼痛,慢性腰痛的疗效;针刺和虚拟针刺組(即placebo组)对于人体止痛的不同机制;针刺和西药治疗的类似疗效程度;针刺的安全性,费用低等优点。但是,这似乎都不能说服 Colquhoun 和他的同事。后者反驳说针刺没有自己的疗效就是没有疗效,针刺比虚拟针刺组高那么10%15%的疗效没有多少临床意义。

看来,双方都觉得自己很有理,却都不能说出对方观点的缺陷之处。支持针灸的人们不服气,不支持针灸的人们也觉得自己得到的是真理。而作综述的人们也无可奈何,觉得再给他们案头上送上另外3000个临床试验报告,他们没有信心得出个什么更清晰的综述结论。

喧闹一时 (但是也有半个世纪了),大幕似乎就此该落下,至少是该暂时落下。

本文作者无意不知天高地厚地要让针灸科研的大幕再次拉起,只不过是从一个搞过西医临床和科研,也从事针灸多年的临床针灸师的角度浏览一下这些已经发表的,特别是以上 Colquhoun D 所引用的那些不支持针灸的文章,看有哪些因素会导致临床现实和科研结论之间这巨大的不一致。就是说,我们针灸的临床疗效可以达到至少80%的有效率,而为什么科研报告上的针灸治疗组和虚拟对照组的疗效会非常接近。如果按照平常的观点,虚拟对照组的暗示性治疗作用一般为25% 30% ,而如果我们的临床疗效也是这个数字,那么我们针灸诊所根本就不可能办下去,而是早就该关门大吉了。或者说心理暗示作用就可以使得病痛减轻80%以上,那么这种心理暗示作用就该发展成一门独立的西医治疗手段,何以西医基本上连催眠疗法这种明显以心理诱导为主的疗法的疗效都不承认?

在作这些工作的时候,我首先有这样几个问题希望从所读的文章中得到答案:

1.  这些针灸师是如何进行针灸的,如何选择穴位,是否行针,留针时间长短,是否有辅助疗法,比如艾灸,拔罐,刺血,刮痧等等。

2.  针灸的频次,是一周一次或两次,还是一天一次;如果要比较远期疗效,是否在持续针灸治疗后还有维持治疗,比如疼痛明显减轻后,尚有维持治疗,如一个月一次,共两到三次。

3.  针灸治疗期间是否注意避免病情复发的因素,比如长时间工作,长时间站立,走动,抬拉重物,体育锻炼等等。

4.  对照组的设置,对照组是否真的能作为对照.对照组是否也具有某种或某些类似于针灸的治疗作用。

5.  研究的疾病是针刺擅长的病种还是我们本来就不认为是针刺的擅长病种。

6.  这些科研文章中,针灸操作者的针灸能力是否可靠。如果他们不是真正的针灸医师,也没有多少临床针灸的经验,他就不可以代表针灸界参加关于针灸的科研。别给我说他们是家庭医师,或理疗师等等,这些头衔并不代表他们的针灸能力。同样,别说他们有多少年的针灸治疗经验,如果他们只是偶然用针灸,或每天只给1-2个病人行针灸治疗,其余时间是开西药,即常规的西医门诊工作;或主要是用物理锻炼治疗(理疗);或脊骨矫正手法治疗,别指望他们的针灸技术会有多高。如果他们的针灸技术高,就不会还是主要用西医西药;物理治疗和脊骨矫正手法治疗这许多临床病症。

 

 

 

 

第二节  临床针刺科研报告分析

2.1. Colquhoun 组资料                        

带着这些问题,我们首先拜读了Colquhoun D 所引用的那些不支持针灸治疗的文章, 以及Wang SM [2] 所引用的 Madsen MV(2009)[3] Vicker AJ (2012)[4] 的综述。

我们立即发现,这些文章中针刺基本上是每周一次或两次。这和我们临床上针刺治疗的频度明显不同。如果我们将这些文章中针刺的剂量加以计算,得出针刺的第一疗程平均每天刺激量[2]和总疗程刺激量,发现第一疗程平均每天刺激量(注2)为 0.26±0.12(Mean ± SD),而总疗程刺激量为 2.43±1.71(注3)。见附表  1.

 

  注2:平均每天刺激量为每疗程针刺次数除以每个疗程天数。如果针刺治疗是每天一次,连续十天,休息两天后再开始下一个疗程,则该疗程平均每天刺激量为10/12=0.83.所以各疗程每天平均刺激量最大为1.0. 平均每天刺激量和每次刺激量不同;每次刺激量与每次治疗时针刺手法(是否采用电针,温针,是否行针,行针时间长短等等因素),留针时间长短有关。这里的平均每天刺激量不考虑每次刺激量的大小。而这里的总疗程刺激量为各疗程刺激量之和。各疗程刺激量为各疗程中平均每天刺激量乘以该疗程中的治疗次数。

注3;本文数字一律为平均值加减标准差,即:Mean±SD。

另外,我们也发现这些文章中的针灸组,有的为电针,有的同时使用其它治疗方法,比如同时用耳针,耳压,西药,理疗,按摩等等。这样,所谓的治疗效果就不可以单纯归为针刺治疗之功或过。因此,我们必须将混杂有其他疗法的针刺组排除。对于疗效判断指标,我们选择治疗结束后,以疼痛下降程度为疗效指标作比较。由于判断疼痛程度下降有不同的指标,我们首选VAS。将这些综述中所摘引的文章中报告的疗效加以总结,得出图1.

 

Placebo.Fig.1 

 

Fig.1. n = number of experiment groups. AcupAcupuncture. E-Acup: electrical acupuncture. Acup+others: Acupuncture with medicine, exercise, or auricular acupuncture, etc. Acup + Physio: Acupuncture plus physiotherapy.

   

1各种治疗后疼痛程度改善率。图中所涉及的病症为慢性腰痛,血管紧张性头痛,肩痛,颈项痛,膝痛和偏头痛等。改良针刺包括电针,但不包括腹针等局部针刺法。针刺加其他之组包括针刺加理疗,针刺加西药,针刺加锻炼,和针刺加耳针等。

从图中可见,针刺组的确比虚拟针刺组(Sham Acup)的疗效高不过10% 左右。这就不难理解,如此小的差距,的确很容易出现有些文章支持针刺,而另外一些文章会否定针刺的有效性。当虚拟对照组夹杂有其它也具有治疗作用的治疗方法时,该虚拟对照组的症状减轻率当然会更高(37.2%),使得虚拟虚拟对照组和针刺组的差别更小而失去统计学意义上的显著性差异。图中也显示电针似乎比传统针刺疗效高一些,但高不很多(48.1% vs 42.5%.其原因很有可能是该电针组和传统针刺组的针刺频次都过低。这一点我们将在后进一步讨论。但是,电针组疗效高于虚拟对照组(48.1% vs 33.4%)。所有三篇采用电针的文章都认为针刺具有高虚拟对照组的疗效。

由于这里所涉及的文章中涉及的病症多样,而有些文章来自于相同的科研单位,比如说 Linde K (2005)[5]Melchart D (2005)[6]Witt C (2005)[7] Brinkhaus B(2006)[8]为一组Vas J (2004)[9]Vas J (2006)[10]Vas J (2008)[11]为一组。Scharf HP (2006)[12]Foster NE (2007)[13]为一组, 而 Diener HC (2006)[14]Endres HG (2007)[15]Haake (2007)[16] 为一组, Kerr DP (2003)[17]Kennedy (2008)[18]为一组。

如果这些研究小组保持相似的试验设计和操作来研究不同的疾病,那么他们不断发表否定针刺效果的文章就不足为怪。因此,我们有必要首先缩小病症范围,同时增加实验结果来源的多样性,以检验这种针刺方法和疗效结果之间的关联性,也就是说检验图1和附表1所反应的信息是否有普遍性。

为了后面的讨论方便,我们将这之前的文章称之为 Colquhoun 组。

2.2. 急慢性腰痛和颈痛组资料

Furlan AD2010[19] 综述资料分析(注4).

Furlan AD(2010)[19] 有一篇非常专业和严谨的关于针刺治疗腰痛和项痛的综述。这篇综述的特点是包括了发表自中国的相关文章(附表 2,3)

 

  注4:Furlan AD 综述中的文章来源请看原文,这里不再列入参考文献表(reference.

如果我们也将这些文章中的针刺刺激量(附表 3 和附表 4 )加以计算,将中国的文章和西方文章加以比较,会发现西方文章中的第一疗程平均每天刺激量为0.27±0.17(n=56),中国的针刺研究第一疗程平均每天量为0.79±0.33 (n=68). 西方文章中总疗程刺激量为2.41±2.20(n=56),而中国文章中总疗程刺激量为17.61±11.42(n=68)

那么,如此巨大的刺激量上的差异会对疗效有什么影响呢?

我们发现,中国学者和国外学者采用的判断疗效的指标不相同。国外常用的是连续性指标,如VAS,即将疼痛程度分为0-100毫米,让病人说出疼痛的程度为这0-100毫米的尺度上的哪一个程度。而中国学者多选用分级性指标,比如说报告治愈率,明显好转率,好转率及无效率。比如说治愈率指的是在参加试验的病人总数中,有多少人被治愈。两种指标各有利弊。从临床角度看,我们倾向于中国的指标,因为它能明白地说明一种治疗手段的有效性。它能指出有多少病人已经被治愈,而还剩下多少人还没有被治愈。

在总结国外的文章时,我们仍然注重治疗后疼痛指标的改变(而不是功能改变),治疗后即刻的改变(而不是数月后的长期疗效),单独用传统针刺手段(而不是混杂别的如按摩,理疗,牵引,药物治疗等),排除一次性针刺(如激发点刺激或穴位药物注射或经皮电刺激等)和比较针刺方法的文章(如比较浅针刺和深针刺,五次针刺和十次针刺疗效上的差别)。目的是要判断中国和西方研究者单独用传统针刺治疗时(也就是所谓的课本针刺法)(注5),由于针刺剂量的不同而导致的疗效上的差别。这个选择和分类原则将贯穿本文。

我们先来看西方文章中报告的针刺疗效(图2)。

  注5:课本针刺法并不完全等于传统针刺法.

 

Placebo.Fig.2

Fig. 2. n = number of experiment groups. E-Acup: electrical acupuncutre. Advanced Acup: special manner of acupuncture , Acupoint injection. Acup + others: Acupuncture plus auricular acupressure,or TENS,or plus physiotherapy.  

 

西方文章中虚拟针刺组的疗效为25.1%±16.8%, 而针刺组为37.2%±21.0%。针刺组仅仅比虚拟针刺组也是高大约10. 电针疗效比传统针刺高 (45.2% vs 37.2%,更比虚拟对照组高(45.2% vs 25.1%)。

现在让我们来看中国的报告。总共59篇文章中,只有13篇文章中直接报告了疼痛程度改变的指标,而绝大多数多少报告临床治愈率,好转率和无效率。我们先看直接报告疼痛指标的结果,见图3

Placebo.Fig.3

Fig. 3. n=number of experiment groups. Acup: Acupuncture. Modified Acupuncture: Acupuncture plus various special hand manipulation techniques or electric acupuncture, or laser knigh-needle. Acup plus others: Acupuncture plus extraction, or electric acupuncture or acupoint injection.  

 

可见中国组中虚拟针刺组的疼痛减轻率仅仅为12.3%,而针刺组为50.8%。文章数量毕竟太少,尚不能由此作出任何结论。但是,单纯针刺疗法疗效比西医高(50.8% vs 34.6%),电针比传统针刺高(66.3% vs 50.8%),改良针刺法的疗效更高于针刺组(72.3% vs 50.8%).可见中国针刺法疗效比西方针刺法疗效高(比较图2和图3)。

如果我们将中国组中报告有治愈率的文章加以总结,提取治愈率,可得图4.这个规律仍然保持不变。

Placebo.Fig.4

Fig.4. n=number of experiment groups.  

4 中改良针刺组包括针刀,腹针,透刺,温针,健侧针刺,皮肤针等等。针刺加其它指的是针刺加推拿按摩,或加牵引等。而这些改良针刺法和综合针刺法早就是我们平常针灸临床治疗过程中的选择。

Furlan AD [19] 综述中摘引的文章使我们能看出中国学者用针刺治疗的频次比西方学者高很多,而中国文章中的针刺疗效也很高,提示高针刺刺激量和高疗效可能有直接关系,由于绝大多数来自中国的文章采用的不是以连续性指标(VAS指标)作为判断疼痛改善的指标,所以,图 2, 3 和图 4 反映出针刺组比虚拟针刺组在高频次针刺(每天针刺)时的高疗效有必要找更多试验报告作进一步核实。

 

2.3. 偏头痛和血管紧张性头痛组资料

我们选择偏头痛和血管紧张性头痛的资料,因为这两类头痛在西方的发病率非常高,而止痛也是针刺治疗的强项。偏头痛和血管紧张性头痛的国外资料都来自于 Linde K 2009[20],[21] 的综述。而中国资料来自于万方医学网 [22-65] (主题词是针刺,偏头痛或血管紧张性头痛)见附表 5 6 .  

头痛疗效的指标有头痛程度的下降,头痛持续时间的缩短,头痛天数的减少以及头痛发作频次的减少。我们首先选择头痛程度的下降为指标,次选头痛时间的缩短。因为,如果头痛程度不下降,头痛持续时间不缩短,就很难会有头痛天数的下降。

首先对比国内国外针刺剂量的不同。这已经是我们这篇文章的关注点了。

西方组第一疗程平均每天刺激量为0.18±0.10n=21),而中国组为0.84±0.40(n=44),为西方组的4.6倍。总疗程刺激量在西方组为1.66±1.14(n=21),而中国组为18.57±10.45(n=44),为西方组的11倍。

现在看中国和国外在疗效上的不同。同样,许多中国学者选用的是治愈率,好转率和无效率来表示治疗效果,单纯用头痛程度作指标的文章并不普遍。当然,治愈率和好转率也是根据头痛程度的变化来计算的。

按照疼痛程度下降为指标(图5),西方虚拟对照组和中国虚拟对照组的疗效基本一致(22.3% vs 18.3%.西方组中针刺组的疗效和虚拟针刺组相当(28.0% vs 22.3%),也和西药治疗组相当(28.0% vs 32.2%)。难怪西方针灸研究中有关治疗偏头痛和血管紧张性头痛的文章中,不支持针刺的文章偏多。

而中国组里,传统针刺组比虚拟针刺组明显高(42.7% vs 18.3%),电针(61.8%),改良针刺(55.3%)和复合针灸组(54.5%)都比传统针刺组高.

中国针刺组也比西方的针刺组明显高(42.7% vs 28.0%.

Placebo.Fig.5

Fig. 5. n = experiment groups. Sham: Sham acupuncture. Acup: Acupuncture.E-Acup: electrical acupuncture. Acup + others: acupuncture plus herbs, or medicine, or cupping.  

 

我们再来看以治愈率为疗效判断指标的中国组(附表 7 ,图6):

Placebo.Fig.6

Fig. 6. n = experiment groups. Acup + others: Acupuncture plus herbs, or scalp acupuncture, or Chinese Tuina massage.
 

6 同样显示针刺组治愈率比西药组高 (33.4% vs 25.2%),而电针比传统针刺组高(50.5% vs 33.4%,改良针刺组更比传统针刺组高(58.8% vs 33.4%).该图也提示:要提高传统针刺的疗效,或是采用电针,或改良针刺。需要说明的是加入图5和图6分析的文章并不完全相同(见附表5 6 )。

可见,腰痛组的各治疗分组彼此之间的相对关系在此头痛组得到了进一步重复,作为临床针灸医生,只不过针刺治疗偏头痛和紧张性头痛的疗效比治疗颈痛和腰痛差一些。这是临床实际情况。

 

2.4. 更年期综合症治疗

我们注意到西方一些文章说针刺治疗更年期综合症的疗效和虚拟对照组比较有显著性差异 [6667] 或没有显著性差异(Ee C 2016[68,69]。到底针刺能否治疗更年期综合症还是说不清 [70-72]。但当我们将目光再次转向中国 [73-118](见附表  8 ,9)

中国针刺的第一疗程平均每天刺激量为0.73±0.26 n=42),而总疗程刺激量为21.5±16.85 (n=42).

按照 Kupperman 评分(潮热程度)判断,中国针刺能将该指标平均降低61.7%±13.0%。单独耳针也可以将之降低63.7%±6.0%(见图 7.

单独电针也能达到这个效果(62.0%±10%)。

Placebo.Fig.7

Fig.7. n = experiment groups.  

请注意在这些文章中,电针组疗效并不比单纯针刺组高(62% vs 61.7%)。比较传统针刺和电针治疗更年期综合征的治愈率,电针组治愈率也不比传统针刺组高(图8a)。我们注意到电针组的针刺多数为每两天一次(或每周三次),第一疗程平均每天刺激量为0.54±0.25。 而针刺组多为每天一次,第一疗程平均每天刺激量为19.1±15.39(图8)。而电针组和传统针刺组的总疗程刺激量相似,分别为19.1±22.36 22.36±17.49.提示高的疗程刺激(如每天针刺刺激)比每次针刺时的刺激量(如用电针电刺激)更能影响疗效的高低。

高频率(短时间多次数)比低频率(长时间,但是次数少)的治疗方法治疗效果好可见于耳压治疗。我们让病人每天每小时按压一次耳穴,每次1分钟。其效果远比每天一次,每次10分钟的效果好。

Fig.8.

Fig.8. n = published articles. No sham group.  

 

Placebo.Fig.8a

Fig. 8a. n = published articles. E-Acup: electrical acupuncture. Acup: acupuncture.  
   

  

2.5. 西方针刺涉及到的其它疾病

当继续浏览西方针刺所涉及的其它疾病,如高血压,哮喘,抑郁症等的治疗时,西方针灸研究绝大多数都是采用每周一次或两次针刺,极少有每周超过三次针刺的。每周两次的针刺治疗法,而不是每周三次或每天一次针刺,被西方针灸师认为是起效的最低要求[119]。而针刺组的疗效也和前面腰痛,项痛,偏头痛,血管神经性头痛,更年期综合征等一样: 或者与虚拟对照组没有显著性差别,或者有统计学意义上的显著性差别但差别不很大。可见,这种针刺方式和如此的疗效,我们就得称其为西方针刺法了。因为如此的针刺方法和疗效根本就不是中国针刺的特点。

2.6. 目前中国学者针刺研究资料分析

查看了西方学者研究针刺的结果后,让我们在更大范围来看目前中国学者是如何进行针刺和都在研究那些疾病。对此,我们选择了上海针灸杂志20151月到8月发表的文章(注6)。

 

  注6:本文从20158月开始着手写作。

 从中仅选择针刺临床研究的文章(排除“名医经验,动物实验,文献研究,述,针灸器材”等栏目中的文章),可得到128篇(见附表 10 11 ),加上 Furlan AD (2010)综述中发表自中国的文章,作为中国组。作为对比,我们也将Colquhoun D [1]Madsen MV (2009) [3]Vicker AJ (2012) [4]Furlan AD (2010) [19], Linde K (2009) [5] 等综述中的文章也作为西方组,排除重复文章后,得到90篇。

我们也将更年期综合症组中中国文章中的第一疗程平均每天刺激量和总疗程刺激量加以计算,并和上面来自于西方各组和中国各组,包括上海针灸杂志中的文章23,73,76,78,90,120-240 加以比较,得到图 9.

Placebo.Fig. 9

Fig.9. Schedule dose = First-circle dose X number of acupuncture session. If it is not mentioned in the article for how many times of acupuncture were performed, the session number is estimated as 1.5 times of the number in the first-circle of treatment.




 

9 提示:无论是治疗急性还是慢性颈部痛腰痛,或偏头痛,或紧张性头痛,或更年期综合征,西方组的第一疗程平均每天刺激量相当一致,大约在0.25左右。而同时,治疗这些疾病,甚至包括更多更杂乱的疾病种类(如上海针灸杂志中所包括的多种疾病),中国各组的第一疗程平均每天刺激量也是相当一致,为0.8左右。中国组的第一疗程平均每天刺激量远远大于西方各组。也就是说,不管治疗哪种疾病,西方组的第一疗程平均每天刺激量为0.25,而中国组为0.8,是西方组的3.2倍。

Placebo. Fig.10

10提示:无论是治疗急性还是慢性颈部痛腰痛,或偏头痛,或紧张性头痛,或更年期综合征,西方组的总疗程刺激量也是相当一致,大约在2.4左右。而同时,治疗这些疾病,甚至包括更多更杂乱的疾病种类(如上海针灸杂志中所包括的多种疾病),中国各组的总疗程刺激量也是相当一致,为18-20左右。中国组的总疗程刺激量也远远大于西方各组。也就是说,不管治疗哪种疾病,西方组的总疗程刺激量为2.4,而中国组为20,是西方组的8.3倍。

将中国组和西方组在针刺第一疗程中针刺的总周期加以比较,我们知道大约80%的中国文章采用的针刺是每天一次(或每周5-6次)针刺法,而大约也是80%的西方文章采用的是每周一次或两次的针刺法。(图11)。

Placebo.Fig.11

Fig. 11. n = number of published articles. Note: Duplicated articles have been deleted. Articles indicating the acupuncture treatment such as “10 times over 3 months” is hard to interpret, so they are not included in the summary.    

 

Placebo.Fig.12

在图12(未包括上海针灸杂志中的文章)中,西方组中针刺一次的基本上是来自于日本的采用针刺激发点的针刺法,这种针刺间隔时间一般比较长;中国组中主要为针刺方法学上的研究,不是临床治疗研究。图12表示:对比西方针刺和中国针刺的总治疗次数,西方组大多数(76%)的文章治疗次数在10次以内,而中国组大多数在11次以上,25% 的文章采用21-30次治疗。这在西方组是罕见的。当我们将上海针灸杂志中文章(增加中国组文章数量)也包含在内,结果基本一致(图13):

Placebo.Fig.13

现在,我们可以总结出西方针刺的特点:每周一次或两次针刺,一共治疗10次左右。而中国针刺特点为:每天针刺一次(或每周5-6次),治疗超过10次,达20次或更多次数。所以,中国针刺治疗频度密集,次数更多。按照西方针刺方法,和虚拟对照组相比,针刺组的疗效时而高于虚拟对照组(如Colquhoun 组和 Furlan AD 腰痛项痛组),时而和虚拟对照组差别不大(如偏头痛和血管紧张性头痛组)。而中国针刺文章中,这种传统针刺基本上是作为对照组来比较更加有效的各种改良针刺法,见附表  2 36710 11

 

不仅在科研过程中,就在临床上,中国的针灸治疗也多采用密集针刺法。只有在病情不甚严重,病人时间或财力不充足,或针刺同时也采用艾灸或电针疗法等综合治疗时,有可能采用每两天一次针刺。Napadow V (2004)[241] 报道过他们参观中国的两个针刺诊所后的见闻。这两个诊所中每天就诊最多的病症为面神经麻痹,之后为各种神经肌肉疾病。针灸师平均每小时看7-10个病人。每个病人针刺大约25分钟。依病情和病症不同,每个病人需要每天或每隔一天来诊一次。相反,美国的针灸师平均每小时看1.2个病人,平均针刺1小时,看的最多的疾病为肌肉关节痛等痛症为主的疾病。

中国针灸师所治疗的病种从偏头痛,原发性痛经,急性痛风性关节炎,带状疱疹,等以疼痛为主要症状的疾病,到乳腺增生,脑卒中恢复期,脑梗死后上肢运动功能障碍,痉挛性脑瘫,中风后足内翻等功能运动性障碍,西医极难治疗的疾病(附表10 和附表11)。并不是说针灸只能用于以疼痛为主的,主观感觉为主的疾病。治疗这些疾病的治疗手段也非常多,从普通的西医,康复,到各种针刺方法,或针刺和西医药物,和中医草药,推拿,艾灸等的结合治疗。

我们也找到一篇文章即 Leibing E2002[242],采用的是每周针刺五次共两周,然后改为每周一次。可惜的是,这是一篇针刺和虚拟针刺组中都混杂有理疗的文章,并不是单纯针刺对比单纯虚拟针刺的文章。

中国杂志组资料对于针刺疗效的报告也有连续疗效和分级疗效两种。报告连续疗效的有82篇,而报告分级疗效的有98篇。我们将连续疗效的文章总结如图14(排除未完成治疗疗程的文章,比如说仅仅比较留针时间对于疗效的影响)。

Placebo.Fig.14

Fig. 14. n=experiment groups.  

 

从图14可以看出,传统针刺的疗效为42.3%左右,与西药治疗(41.9%)和草药(39%)的疗效相当;而电针(57.3%),温针灸(54.9%),特殊手法的针刺(54.4%),穴位注射(55.7%),或针刺加西药(54.4%),针刺加草药(65.7%),针刺加推拿按摩(52.2%)的疗效皆比单纯针刺高很多。单纯虚拟组疗效为29.7%,而虚拟组夹杂有其它疗法(这里是虚拟组+氟西汀片+康复)时疗效率自然更高一些(33.4%),再一次提示这种混杂性虚拟组的设置是不合理的。

要知道图14中所涉及的病种既有以主观感觉为主的疾病,如偏头痛, 产后抑郁症,肠易激综合征, 心肾不交型失眠症,原发性痛经,焦虑性神经症,胃痛,也有以客观指标为主的疾病,如中风后肩手综合征,颈脊髓损伤术缺血性脑卒全身麻醉后康复,脑卒中偏瘫,前列腺增生多囊卵巢综合征,痉挛性斜颈,中风软瘫期,面神经炎。前者占40.7%35/86),而后者占59.3%51/86)。我们并不能说针刺对于所有疾病都有如此的疗效,但是,图14毕竟可以让我们对于单纯针刺和各式各样针刺疗法治疗的疗效有一个大概的了解。

 

2.7.  恶心呕吐的针刺治疗

探讨针刺治疗,一个绕不过去的针刺治疗领域是恶心呕吐的治疗。前面我们讨论了西方针刺研究中针刺疗效不佳的原因之一很有可能是由于西方针刺的总周期太低。但是临床上,并不是所有的疾病状态都需要每天针刺治疗。对于一些偶发的疾病状态和症状,也许针刺一次或两次即可解决问题。一个例子是治疗手术后的恶心呕吐。本来针刺治疗恶心呕吐的其中一个穴位是内关穴,我们多在治疗急性胃肠道疾病及晕车晕船等情况下使用刺激内关穴的办法。而在这些病症时,针刺或按摩内关穴位的确是可以减轻恶心和呕吐的症状的。但是,恶心呕吐的原因很多,未必任何疾病过程中的恶心呕吐都可以只用一个内关穴位和只针刺一次就可以消除恶心和呕吐的。这是我们在检查西方针刺治疗恶心和呕吐效果前的基本考虑。

2.7.1. 手术后恶心呕吐

关于针刺治疗全麻手术后的恶心和呕吐,西方研究多单用内关穴位。刺激方法为针刺[243-254]位注射,内关穴位按摩 [255-271],针刺加穴位按压[272],[273],电针[274],[275],穴位电刺激[276],[277], 激光[278],或皮内针。就针刺内关穴位而言,或为麻醉前针刺,或麻醉开始后开始针刺,或手术结束后开始针刺,然后观察手术后之恶心和呕吐出现率。

在比较针刺和虚拟针刺的研究报告中,一部分文章支持针刺组术后恶心和/或呕吐发生率比虚拟组高[243,246-248]。也有一些文章认为二组之间没有显著性差别。当比较针刺组和无针刺对照组,结果也是如此,即针刺组比无针刺组恶心呕吐率低 [250-251],或无差别 [249]。但是电针组皆比虚拟对照组效果好 [247,275]。选用两组穴位之效果比单组穴位效果好[253]

如果我们将所有资料整合在一起(附表 12),我们可以看出如果不治疗,手术后恶心呕吐发生率基本上在67.5%。虚拟对照组仅仅能降低发生率到56.5%。止吐药物可以使发生率下降到37.2%,而针刺治疗可使发生率下降到35.6%,经皮电刺激的疗效更好,为25% (图15)。

 Placebo.Fig.15

Fig. 15. n = experiment groups. Data not include articles that use grade scale for healing effects.  
   

  

中国研究者治疗手术后恶心呕吐,也多选用内关穴(附表 13 )。但是内关穴穴位注射最多[279-285],   也有较多采用经皮电刺激[286-289],或和止吐药物合用[290-292]。单用针刺与无治疗对照组比较者[293-296] 较少,基本上没有比较针刺组和虚拟对照组的文章。只有两篇对比经皮电刺激内关穴位和虚拟对照组的文章 [286,289 ],而其对于虚拟电极也给予电刺激,所以不是较好的对照组。另一篇为将维生素B1注射在非穴点[283]。再一篇文章是将药物注射在非经非穴点,或采用非刺入性针刺作为虚拟对照

考虑到发表在中国针灸杂志上的文章基本上都是“有治疗作用”的治疗方法,我们来看一看中国这些文章中,针灸治疗手术后恶心呕吐的效果(16)。

Placebo.Fig.16

 

Fig.16. n = experiment groups. Sham + others: Sham acupuncture plus Ondansetron, or vitamin B1 injection into either acupuncture points or into non-acupuncture points. Acupuncture + others: acupuncture plus acupressure.

 

从图16中可见,不加治疗,手术后恶心呕吐发生率可达72%,和西方文章综述结果一致。止吐药能降低发生率到30.2%;针刺能将之降低到17.7%.其它各种针刺(包括电针,经皮电刺激,穴位注射等)的呕吐率和针刺组基本一致。针刺和止吐药物合用并不能明显提高针刺本身的效率(恶心率为16.7%)。

对比图15及图16,可以看出手术后恶心呕吐发生率在无治疗组,药物治疗组,西方报道和中国报道的数值相仿。中国针刺单独用针刺很少,仅仅四篇文章,而其中一篇是针刺从麻醉开始持续到麻醉结束;还有一篇采用的是两组穴位针刺三次之多。中国研究者的努力(用针刺强刺激,较长时间,多穴位,或电针,或穴位注射或用各种经皮电刺激仪器等)可使得术后恶心发生率降低到20%以下,而西方组的方法,恶心率基本上还在25%以上。

15和图16资料提示:对于手术后的恶心呕吐,西方式针刺法也能降低恶心呕吐发生率,这和 Lee A (2009) [297]Bao T2011[298]Stoicea N 2015[299] 的综述观点一致。针刺以及类针刺方法治疗效果和虚拟对照组之间有显著性差异这一点是西方针刺研究中矛盾结果最少的领域。这也许是 Wang SM (2013) 实在不能苟同Colquhoun D [1] 对针刺的否定看法的原因之一吧。

也许正因为针刺能降低手术后恶心呕吐发生率,为了简化手术前后操作程序,西方更多的是研究内关穴位按压的方法。然而,穴位按压毕竟不是可靠的方法,导致研究结果在不同的研究中难以完全复制。

Pettersson H2012[300] 就指出针刺能降低手术后恶心的发生率,却未必能降低呕吐的发生率。而中国针刺研究者采用的穴位注射,或针刺采用强化刺激,所以同时报告恶心和呕吐的文章中,不但恶心而且呕吐的发生率都明显下降(本文未列出结果)。 

应该说手术治疗对于中国针灸界也是新课题,毕竟千百年来中医主要治疗手段为草药疗法,而不是手术疗法,许多现在用手术治疗的疾病以前都是用草药疗法治疗,如甲状腺肿大,乳腺囊肿,卵巢囊肿等等。手术进入中国是上世纪初的事件。当代针灸界也未必将手术后恶心呕吐单独作为治疗目标,所以研究文章较少。

对于选用内关一个穴位是否恰当和是否应该按照手术类型,如心胸手术,腹部手术,下腹部会阴部手术,颅脑手术等手术部位,以及手术所要治疗的疾病种类而按照针灸理论辩证选穴,需要很多进一步研究。就我们现有的知识,除了内关穴,还可以选用涌泉穴,足三里,中脘,合谷等穴位,而且多个穴位配合,疗效应该更好。进一步讲,除了一次性针刺,何不手术前连续三天针刺,术后再针刺一次,目的不单是降低手术后恶心呕吐发生率,还可以消除病人紧张情绪;稳定手术过程中的生命体征;减少手术中麻醉药用量;加速术后苏醒;降低术后疼痛程度,减少止痛药物用量;减少术中和术后恶心呕吐发生率;降低出血量,减少伤口感染率,加速伤口愈合等等。由于单纯针刺对于针刺操作者技术要求高,我们建议用电针来保证针刺刺激量,提高针刺研究中的可重复性。

2.7.2. 放疗化疗后恶心呕吐

关于针刺治疗放疗化疗后导致的恶心和呕吐,西方研究也是用穴位按压[301-306],或耳针[307],电针[308][309],经皮穴位电刺激[310], 针刺和止吐药合用[311-313],电针合止吐药物[314],单纯针刺(无虚拟对照组)[315-319],针刺加穴位按压[320]。而符合我们本文需要的单纯针刺对比虚拟对照组的只有 Enblom A2011[321]Enblom A2012[322]。这两篇文章几乎是同一篇报道。就针刺而言,西方研究的基本特点是选穴以单穴内关穴为主(绝大多数文章都是如此),针刺次数少,一共两次,或每周仅仅1-2[317],或每周三次,只有一篇报道为电针每天一次共五天 等。从中国针灸界角度看,针刺量不够强。

治疗化疗放疗后恶心呕吐,中国学者选多个穴位,多用足三里,或涌泉穴,很少单用内关穴位。用穴位注射多[323-328],其次为电针[329][330],经皮电刺激[331],或针刺加耳压加止吐药[332]。无论是足三里穴位注射,或电针,或长时间经皮电刺激,或多穴针刺,都体现出中国学者注重对穴位有足够的刺激量。

和治疗手术后恶心呕吐一样,治疗放疗化疗后的恶心呕吐也是针灸界的新课题。由于放疗化疗后的副作用并不仅仅是恶心和呕吐,还包括出血,易感染,疲乏虚弱,抑郁失眠,骨髓抑制(血白细胞减少,贫血,出血)等等,针灸治疗需要将所有这些副作用一并考虑来治疗,所以不可能只用一个内关穴位。如果盲目照搬治疗手术后恶心呕吐的方法,只用内关穴位,不从全身整体状态全面治疗,内关穴治疗恶心呕吐的疗效也不会好。

 

2.7.3. 妊娠早期恶心呕吐

Matthews A (2015)[333] 关于针灸治疗妊娠早期恶心呕吐的文章收集了55篇,从中选择出27篇符合其综述要求的文章。这些文章中只有2篇为针刺治疗,其它的则是生姜按压(10篇),指压(5篇),穴位电刺激(1篇),耳压(1篇),艾灸(1篇),以及维生素B62篇),止吐药(6篇)等。

一篇是Knight B2001[334],报告说针刺多个穴位,每周两次(前两周)之后每周针刺一次(后两周)针刺和虚拟针刺组疗效无差别。另外一篇是 Smith C (2002)[335], 报告说每周针刺两次(前两周)之后每周针刺一次(后两周)的结果是传统针刺(多穴)疗效高于单穴(内关穴)针刺,更高于虚拟对照组(单穴)和无治疗对照组。这两组研究的针刺频次和绝大多数西方针刺法一样,都是每周两次。这种低频度针刺治疗有可能显示出针刺治疗的疗效,但是也很容易导致失败。

而当我们将目光转向中国,发现一如我们前面所说的,针刺几乎都是选用多穴,每天针刺一次[336-343],而且疗效更高。而由于中国针刺没有选择虚拟对照和无治疗组作对照,我们无法肯定中国针刺组中心理暗示有多大影响。

观察西方治疗恶心呕吐的这三种临床情况,发现他们基本上是以刺激内关穴为基础,很少采用其它穴位。其起始原因可能是由于 Dundee JW (1989)[344] 的报道说作者在参观中国一个诊所时,见到医生让病人按压内关穴来治疗妊娠期恶心呕吐。西方学者也就知道了内关穴位按压可以治疗呕吐。他们不知道的是内关并不是唯一可以用来治疗恶心和呕吐的穴位,更不知道不同原因的恶心呕吐需要不同的穴位及穴位组合来治疗。单在内关穴位上针刺一次有可能减轻或消除手术后的恶心呕吐,毕竟手术后的恶心呕吐一般也就持续24小时,导致恶心呕吐的原因随着麻醉药血浓度下降而消失。而对于妊娠期恶心呕吐和放疗化疗后恶心呕吐,导致恶心呕吐的原因,如体内激素变化和放疗化疗对人体的毒性反应会持续数天甚至2-3周,这种情况下单靠一个穴位和只针刺一次就想看到明显的治疗效果,那是对针刺疗效太过于高抬了。

小结:

(1). 西方针刺和中国针刺在针刺的频次上明显不同。西方针刺多为每周1-2次,总数多为10-15次以内;中国针刺多为每天一次,一周5-6次,总数多为10-20次以上。

(2). 西方针刺中针刺组疗效多为35%,和虚拟对照组差别较小;而中国针刺疗效多45%以上,和虚拟对照组差别较大。

(3). 西方针刺组较低的疗效有可能至少和较低的治疗频次有关。

(4). 针刺治疗急慢性项痛腰痛,更年期综合症的疗效较偏头痛和血管紧张性头痛的疗效高。

(5). 相同症状(如恶心呕吐)而原因不同,则针刺治疗的难易程度不同,需要按照中医辩证选穴和选择合适的频次治疗。

第三节  针刺研究中的对照组设置

3.1.常用虚拟对照组

中国针灸科研现在要回答的问题不是针灸是否能治疗疾病,而是回答如何使针灸治疗的效果更好,所以现在针灸科研设计中都不再设普通对照组(即不作任何治疗的对照组),而是直接比较针刺组和别的治疗组之间的疗效差别。

西方针刺研究,由于针刺治疗组的疗效平平,大约在30%-42%(图1,2,5),难免就会被怀疑针刺的治疗作用是否为心理暗示作用。为了弄清楚这个问题,人们已经做过许多努力,设计了各种对照组,目的是让对照组只起到暗示性作用,而并不真正刺激穴位,然后将对照组的疗效和真正针刺组的疗效作比较。这种对照组被称为虚拟对照组,有时也被称为心理暗示组。

从西方文章看,针刺研究中的虚拟对照组各式各样,比如将针扎所谓的非穴位上,即刺入性虚拟针刺组,也避免得气刺激[314,345,1020] 或者将针扎在相同的穴位上,但是仅仅是轻刺激;或用钝头针不刺入皮肤(非刺入性假针刺组); 或者用牙签代替针刺针等等。其它的还有激光组,假激光组,以及皮下神经电刺激(TENS[346] 等。

这些对照组大致可分为四类:针刺进入皮肤的对照组(如刺入性虚拟针刺组);刺激皮肤但是没有刺入皮肤(可以称之为非刺入性对照组,轻触及对照组,如钝头针刺或牙签组);经皮神经电刺激及激光刺激;及根本就不刺激皮肤的假激光组,假磁疗,假穴位按压,或假皮内针等。

3.1.1. 刺入性虚拟针刺组(刺入性针刺组,针刺它穴或非经非穴)

针刺它穴指的是将针刺入其它经络路径上的穴位。针刺非经非穴指的是将针刺入的部位既不属于经络也不属于任何穴位的皮肤部位。针灸研究中很少有用它穴作为对照组(如有,仅见于中国文章中)。只有在研究穴位作用特异性时才会涉及到它穴的应用。而采用非经非穴作为对照组的就比较多。

采用针刺非经非穴作对照的前提是,如果该组治疗有疗效,这疗效就应该只是由于心理暗示造成的,而不是针刺本身所致。问题是:研究者是否曾证明过针刺这些穴位是没有治疗作用的[347]?针灸选穴有不同的方式。教材上介绍的方式只是其中一种而已。很难说在假针刺组,或���度针刺组所选择的那些穴位在别的选穴体系中就没有相应的治疗作用[348-354,1020]。这一点Liu WH [355] Lund I2009[356], Lund I (2006)[357]以及White PJ2004[358] 等人在他们最近的一篇综述中也表达了同样的看法。

非经非穴对照组的设置并不能回答针刺的治疗作用是否为心理暗示作用这样的问题,而只能回答针刺传统穴位是否是针刺起效的必要条件这样的问题。中国针灸从来就没有说过只有将针扎在穴位上才有治疗效果而偏离穴位就必定没有任何效果。中国针灸的建议和要求都是指如何将针灸的疗效发挥的最好。所以,这一组对照组根本就不适合作针刺研究的对照组。

3.1.2. 虚拟针刺组,刺入皮肤浅层

有些对照组是将针刺入皮肤浅层。以此作为对照组 [5,14,359]。由于浅刺法本来就是中国,日本等国家针刺界常用的针刺方法之一,这种对照组也被认为根本就不能作为心理暗示对照组[357,613]  

3.1.3. 轻触及对照组(非刺入性针刺组)

这一组对照组是用钝头针刺激皮肤,针不刺入皮肤,所以,这种对照组比刺入性对照组被认为更客观和合理些[360-362]。但对这种对照组的可信性也有不同意见[363]。由于目前绝大多数研究者仍然认为虚拟对照组的针具和穴位选择杂乱是导致西方针刺失败的主要原因,所以研究者们仍然专注于将虚拟对照组的针刺针规范化[364]

   
非刺入性针刺组还可分为刺激皮肤和不刺激皮肤[i]两类。而研究表明(在健康人中),二者降低疼痛刺激的程度一样

[i] Takayama M, Yajima H, Kawase A, Homma I, Izumizaki M, Takakura N. Is Skin-Touch Sham Needle Not Placebo? A Double-Blind Crossover Study on Pain Alleviation. Evid Based Complement Alternat Med. 2015;2015:152086. doi: 10.1155/2015/152086. Epub 2015 May 7.

 

3.1.4. TENS 刺激和激光针刺

Grant D 1999[365] 等人用TENS刺激作为针刺组的对照组.TENS本身就有治疗作用[346,366-370]。所以TENS根本就不适合作为验证针刺是否为心理暗示作用的对照组。其所能发挥的只是比较了针刺组和TENS两种治疗方式之间的优劣。

激光组也一样,激光本身对穴位就有一定的刺激而有治疗作用[371-373],就如同用手指按压穴位(即指压治疗),按摩穴位(如脚底按摩等)都有治疗作用。用激光组的疗效来判断针灸的作用是否为心理暗示作用根本就不合适。和采用TENS作为心理暗示对照组一样,激光组也只能回答针刺组和激光治疗组二者疗效的高低之別,因而激光组的疗效不能说明针刺组就是心理暗示作用。

TENS 和激光是西方理疗师常用的治疗手段,详见后述。

3.1.5.针刺非穴并通电刺激

有些对照组既将针刺入皮肤,还通电刺激[374]。这类虚拟对照组实在不是合适的虚拟对照组。

3.1.6.TENS,假激光,假磁疗,假电针,假皮内针等

另外一类对照组是用TENS却不通电[375,376],用激光笔却不发生激光[377],用看起来像磁疗的贴片却不含磁性[378],用电针却不通电[275],或用皮内针却没有针头刺入皮肤[379],或假按摩手法[380] 等。这一类本身并没有明显治疗作用的对照组似乎比较理想。

如果我们将以上 Colquhoun DMadsen MV(2009)Vicker AJ (2012)Linde K 2009)[20,21], Azad A (2013), Moffet (2009) 这些综述中含有的,以及更多不同来源的文章[382-401],中虚拟对照组加以分类,分为刺入性对照组(针刺入皮肤),非刺入性对照组(即假TENS,假激光,假磁疗,假电针,假皮内针等)和含有其它疗法的对照组(如虚拟对照组也用了理疗,西药 diclofenac,指导下的锻炼等[13]),我们发现针刺研究中所谓的刺入性和非刺入性虚拟对照组的症状改善率是一样的(见附表 14 和图 17),大约在23%左右。而一旦对照组中参杂有其它也有治疗作用的治疗手段,对照组的疗效毫无疑问地高于这个数值,能达到30.9%

Placebo.Fig.17

Fig. 17. n = experiment groups.  

这里,刺入性和非刺入性对照组的相同疗效说明:尽管人们一直以为刺入性对照组也会刺激皮肤而产生一定的治疗作用[357,402],但是归纳32篇文章中的33个刺入性虚拟对照组的疗效,其平均疗效和35篇文章中的35个非刺入性对照组几乎完全一样。也就是说针刺研究中的疗效差异很有可能并不是由于选择了刺入性还是非刺入性对照组而��致的。其他学者也表达了相同的看法[3,403]。临床上,对于皮肤的针刺刺激,如果刺激量很小,如刺入性浅针刺虚拟对照组,并不会产生明显的治疗作用(见后)

由于虚拟对照组中夹杂其它具有治疗作用的治疗方法后,其症状减轻率会增加,影响其和所对比的治疗方法的疗效对比,我们在图17中已经将这种混杂性虚拟对照组和其它纯虚拟针刺对照组区别开来。

3.2.其它疗法中虚拟对照组的疗效

3.2.1.西医药物治疗中的心理暗示作用

心理暗示作用不仅仅出现在针刺研究中,也同样出现在西药和手术疗法过程中。这是不争的事实。早在1955年就有报道说西药治疗过程中,心理暗示的症状减轻率就可达35.2%[404]。我们找到一个关于西药的综合性网站 (http://www.druglib.com),其网站上只收录属于“设计比较好的文章”。从中我们发现大多数或绝大多数西药研究中都没有设置虚拟对照组(附表15 )。举例来说,止痛药Acetaminophen Oxicodone 有关的研究课题中,仅仅半数课题设有虚拟对照组。抗生素研究中的对照组就少一些,青霉素研究课题中的虚拟对照组仅仅为6.7%,而化疗药物 Fludora 研究中的虚拟对照组更少,仅仅为5.7% (18)

Placebo.Fig.18

Fig. 18. n = number of published articles.  

 

也就是说,目前的西药研究中,虚拟对照组也并没有成为“高质量课题设计”的必要条件。特别是要将一种新药和目前已经被临床公认和正在应用的药物作比较时,现有的药物组被设为对照组,而虚拟对照组及未治疗组都常常被省略。

据报道,西医药物治疗试验中,大約35%-39%的病人仅靠心理暗示就会觉得疼痛明显减轻[405,406]。或38.4%的病人会感到抑郁感减轻[407]。單純心理暗示就可以使疼痛减轻15.9%[408]18.6%[409]18.9%[410], 20%[411,412]20.6%[413]28.2%[414], 39.6%[415]。從另外一個角度講,据估計大約80%的抗抑郁药物的治疗作用可以归结为心理暗示的作用。由于这強大的心理暗示作用对于治疗效果的影响,以至於大約近一半抗抑郁新药都不能证明其药物治疗作用比心理暗示的作用強而被淘汰。而且这种心理暗示的作用在过去数十年来还在不断增加。有人认为不断增高的心理暗示作用也和近些年通过新闻媒体招揽参试者的方式有关[416]。我们收集到一些设置有虚拟对照组的西药研究文章(附表 16),计算出其中虚拟对照组降低症状的有效率为:31%±18% (n=22)(图17)。

3.2.2.手术疗法中的心理暗示作用

长时间以来,从来没有人怀疑过手术治疗过程中的心理暗示作用。但是,虚拟手术可以导致脊椎椎体骨折病人疼痛下降29.6%[417] 36.1%[418],偏头痛下降57.7[419]

如果我们进一步检查虚拟对照组在手术疗法中的应用,可以发现除了极少数临床研究外,绝大多数手术疗法中,研究手术疗法本身的疗效时[7],虚拟手术组常只是被应用在动物试验阶段,而不是人体临床试验阶段。

 

  注7:手术后的某种虚拟操作之疗效不属于手术本身的疗效。比如说冠状动脉搭桥术后,研究远端肢体缺血性预激对于疗效的影响,就不属于冠状动脉搭桥术本身的疗效。

Wartolowska K (2014)[420] 收集了2969篇含有心暗示组(虚拟对照组)的研究手术疗效的文章。其中2860不符合综述收入标准.再排除另外一些文章,对最终53篇文章做了综述研究。这53篇文章中,74%发表在2000年以后。绝大多数文章研究的是病症并不严重,或并不危及生命的疾病,如重症肥胖,食道反流。研究最多的是内窥镜手术。绝大多数文章以病人主观感觉的改善为判断疗效的指标,如疼痛(32%),症状或功能改善(32%),或生活质量改善(15%)。42%的文章以客观指标作为疗效指标。大多数文章涉及的病人数量较小,在10-298名病人之间,平均60例。没有1篇文章研究开刀手术中的心理作用,如剖腹手术,开胸手术,开颅手术,或其他需要大面积切开皮肤的手术。在这些文章中,49%的文章报告说手术组疗效高于虚拟对照组,51%报告手术组和虚拟对照组之间的差别没有统计学上的意义。总的来说,就算手术组的疗效高于虚拟对照组,其疗效也比后者高的不多。

Wartolowska K (2014)[420] 的综述明确告诉我们,外科领域里采纳虚拟对照组来判断手术方法的有效性和必要性的文章非常少。作者认为,尽管对于典型的开腹,开胸,开颅和其他需要大面积切口手术来说,加入虚拟对照组有很大的危险性和存在伦理上的不合理,但是对于现在和未来的病人,对于支付治疗费用的保险公司和政府机构,我们还是需要对于现有外科手术的真实疗效进行有虚拟对照组以及未治疗组的对比验证。

当我们收集更多资料,并将这些涉及外科手术的文章中虚拟对照组的症状减轻率加以分析(附表 17 ),可知西医组的心理暗示作用减轻症状平均为32%,而手术组的心理暗示组的作用为37%±18%(n=16) (见图17)。如果我们不能就此就认为针刺组的心理暗示性治疗作用比西医组和手术组的心理暗示作用小的话,至少我们也可以判断前者并不比后二者高.

Hennessey S(2012) 对药物,手术和医疗仪器研究过程中的心理暗示组的历史作过非常详细的介绍。

他在他的网页上介绍道:“纵观历史,许多现在经典的医学治疗措施在一开始就没有进行过单盲或双盲对照,比如会阴切开术,颈总动脉动脉内膜切除术以及激素替代疗法。有些常用的医疗措施最终被证明没有治疗效果,有时候甚至还像其本身广告上讲的要治疗的疾病那样有致命危险,如扁桃体切除术,子宫切除术,脑叶切开术,乳房根治切除术。还包括为早期发现肺癌而作的X线扫描照相,治疗溃疡的质子泵抑制剂,治疗乳腺癌的高剂量化疗,和预防心血管死亡的预防性支架手术等。许多医生所使用和采纳的医疗措施并没有得到单盲和双盲对照研究的检验。

我们可以将那些没有经过这种单盲双盲检验的经典和常用的手术疗法列出一长串单子。最近检验ClinicalTrials.gov 资料库就发现采用过心理对照组的医学研究很少,在9553篇文章中仅仅有465篇。也就是说只有4.8%的文章中有心理对照组。医学杂志中发表的非常多的是那些在临床上开始大量使用前并没有经过随机分组和单双盲对照,心理对照组检验其治疗有效性的文章。

对于药物,FDA仅要求研制者提供能证明其产品比心理对照组疗效高的证据。而对于医疗仪器,只要求提供该仪器的治疗效果比现有的仪器治疗效果一样就可以了。FDA并不拒绝那些设计的不完善的临床研究。完善的研究只是同行评审的要求。FDA也并不特别去控制和影响那些参加临床研究的医生们或研究者们,而老百姓却一般认为FDA已经对这些仪器的有效性进行过审查和检测。

……

外科手术研究中采纳虚拟手术对照组的研究很少[421],原因是昂贵的费用,伦理上的困难和很难说服病人参加。没有人愿意作这样的研究,医生们不愿意,病人不乐意,大学的研究者们也不愿意,也没有任何机构(如保险公司)愿意支付这样的费用。结果是,大量的外科手术方法并没有经过所谓的医学研究中所需要的单双盲对照组这样的硬性要求(金标准)的检验。

其中一个例子是脊柱融合术,其被认为是我们这个时代的根治术。这是一个经常施行的手术。2006年,有超过150000患者接受过脊柱融合术。每个手术花费大约42000美元,这还不包括随访费用。这个常用的手术却没有足够的医学研究支持其治疗的有效性。虽然X线,MRI, CT扫描常能检测出一些脊柱结构上的疾病,如腰椎间盘突出或脊椎塌陷,病人腰痛的原因其实并不确定。一般来说,不经过有效治疗,腰痛也会在两周到数周缓解。对于腰椎间盘突出,突出的椎间盘也会自行回复原位而不再压迫神经,而炎症也会消退。

对于大多数患有慢性腰痛的病人,腰椎融合术并没有解除疼痛或改善腰椎功能的作用。一到两年之内,无论是做过手术还是选择不作手术的病人的症状都会有相当程度的改善。那么,脊椎融合术是不是对于有些疼痛厉害的病人来说就是个昂贵的心理暗示作用?

当研究者们认为针刺对于椎间盘突出症或一般腰痛没有治疗作用的时候,这个观点应该在更大的范围内检视其是否正确:一两年里,连续的针刺治疗明显改善症状所需要的费用远比无效的脊椎融合术要少。

 

3.2.3.催眠疗法及其类似疗法中的心理暗示作用

心理暗示指的是对病人采用某种“欺骗性”诱导,“暗示”病人他得到了某种治疗。而催眠疗法及其它类似疗法如语言行为指导疗法等,却是直接和明明白白地诱导病人观想所需要的治疗结果。二者的相同点都是通过对人的精神和意识的刺激来达到治疗作用的,也就是说,这是通过意识层次来改变疾病现状的方法。而针刺,药品,手术等基本上是在躯体层面改变疾病现状。

文献中能得到的设有虚拟对照组的催眠疗法和CBT疗法的文章并不多。收集仅有的文章后[422-435] (附表18 ),我们发现催眠疗法本身的虚拟对照组之症状减轻率为39.6%±19.0% (n=14),而将催眠疗法,CBTAlpha-feedback 等疗法全部算在内,其心理暗示组的平均症状减轻率为 32.8%±20.0% (n=20)。这个结果提示通过精神意识层次,无论是明示还是暗示,其对躯体疾病之主观症状的改善率不超过40%,也就是说不超过手术中的心理暗示组的疗效(见附表18 )。

 

3.2.4.理疗治疗中的心理暗示作用

物理治疗在西方十分普遍。西方理疗采用激光,经皮肤电刺激[8],超声刺激,按摩,安排病人锻炼等等。

 

 

注8:本文中,如果激光和经皮电刺激作用于针灸穴位,则归类于针刺治疗。

,将其中的虚拟对照组和其它治疗组作一对比,可见虚拟对照组(主要为非刺入性和非刺激性的激光,或TENS等)的症状减轻率为20.1%±14%,而单纯激光,或单纯TENS等的症状减轻率为44.6±21% (图18a)。而在理疗研究中,支持理疗具有除了心理因素外的治疗作用的文章也是占绝大多数。

Placebo.Fig.18a

Fig. 18a. n = number of experiment groups.  

 

那么为什么理疗的疗效能达到如此高,出现统计学意义上的显著性疗效呢?由于理疗研究中的虚拟对照组疗效和图17所示的针灸研究中的虚拟对照组疗效基本一致,那么,原因就该是由于理疗本身的治疗作用高。 我们将理疗研究中的治疗频次也加以总结,发现这些理疗研究中,近一大半文章(58.4%)所采用的治疗频率为每周三次或更高(每天一次的文章占39.6%)(图18b)。

 Placebo.Fig.18b

Fig. 18b. n = experiment groups.
 

 

为什么西方研究理疗时采用每天一次或每两天一次治疗的方案比较多,而研究针灸时,多采用每周1-2次的治疗频次.

我们將TENS治疗慢性非特异性腰痛的病例加以总结,可见虚拟对照组疗效并不随第一周期频率增高而增加,而理疗治疗组的疗效却随着第一周期频率增加而增加(图18c)。由于TENS每次治疗时,当对于神经肌肉的刺激量相对恒定时,治疗频次高低明显影响着疗效的高低。

Placebo.Fig.18c

Fig. 18c. n = experiment groups.  

 

3.2.5. 脊骨神经矫正术的心理暗示作用

脊骨神经矫正术(Chiropractic)和按摩(Massage)是西方替代医学中除了理疗外的两大组成部分,针灸的使用率远远小于这两种治疗手段[475][476],[477]。医疗保险也花在这两项上的费用也远远超过针灸。Consumer Reports 杂志(2011[478]曾有过一次调查,发现患有腰痛的人,36%用过脊骨神经矫正术,24%用过按摩,而只有8%用过针灸治疗。另外,头痛或偏头痛的病人,15%用过脊骨神经矫正术,14%用过按摩,而只有7%用过针灸治疗。针灸无论如何都还不是西方国家,甚至都不是台湾民众常用的替代医疗手段。

然而,关于这些治疗的文章本身就很少(和针刺相比)(注9),而含有虚拟对照组的研究文章就更少(注10)。我们能收集到的脊骨神经矫正术研究中含有虚拟对照组的文章中[438,479-496],排除非对比疗效,或每组例数过少,或试验本身未完成的,共收集到20篇文章(附表18b )。

 

 

注9:Check Pubmed using keyword “chiropractic”, we can get 6787 articles, but with “acupuncture”, 24692 articles.

注10:Check Pubmed, using keywords “placebo chiropractic” yielded 149 articles, “sham chiroopracitc”, 103 articles. “placebo acupuncture” yielded 1469 articles, and “sham acupuncture”, 1635 articles. 

脊骨神经矫正术研究中虚拟对照组的疗效平均为17.3%±16.0%(虚拟矫正术组,n=12)或19.6%±9.0%(虚拟激光或虚拟超声组,n=4)。 而脊骨矫正组疗效仅仅为 23.3%±14% (n=19),见图18d。 检查附表18b 可以看出,脊骨神经矫正术研究中的疗效数值普遍比较低,症状减轻率超过40%的非常少见。

 Placebo.Fig.18d

Fig. 18d. n = number of experiment groups. Sham (other form): sham ultrasound, sham laser or sham other form of instrument.  

 

我们也将这些文章中治疗的频次作了检查(18e),发现共19篇文章中就有6篇难以判断治疗频次。剩余的13篇文章中只有3篇(23.1%)文章采用的是每周超过4次治疗,6篇(42.9%)为每周三次治疗。显然,这种频次比理疗研究的频次(41.2%的文章为每天理疗一次)明显低,更比中国式针刺低(77.4%的文章为每天针刺一次)。很有可能这种低频次治疗方案是这种治疗方法疗效不甚高的原因之一。然而,比较脊骨神经矫正术,理疗和针刺,脊骨神经矫正术更属于对于个人技术要求高的治疗手段(针刺研究中一般都能达到得气这一基本要求而具有一定的疗效),如果参研操作者技术不高,研究失败的可能性必定非常高。就我们个人接触到的这一行的疗效,似乎医生之间能力差别的确非常大,因为我们许多病人是脊骨神经矫正术治疗后转来针灸的。

Placebo.Fig.18e

Fig. 18e. n=experiment groups.

 

总的来说,脊骨神经矫正术研究的文章少,尚需要更多资料来核实我们这里的结论是否符合该疗法的实际情况。

按照我们这种归纳方法,其疗效和虚拟对照组差别很小而难以区别。这种治疗技术也属于非常依赖个人技术水平的治疗方法,如果参加研究的操作人员技术水平不很高,其科研失败的可能性必定很高。

3.3.心理暗示作用大小比较

现在我们可以将针刺研究中的刺入性对照组,非刺入性对照组,对照组加杂其它疗法,和西药研究中的对照组,手术研究中的虚拟对照组,理疗研究中的寻对照组,脊骨矫正术研究中和催眠疗法中的虚拟对照组,等作一个总结(图18f.

Placebo.Fig.18f

Fig.18f. n = experiment groups. * Laser or TENS used in physiotherapy studies.  

 

我们发现针刺研究,理疗研究和脊骨神经矫正术研究中的虚拟对照组(多为不通电的电疗仪器,或不发射激光的激光组等)疗效皆不超过为25%,虚拟西药组为30.9%, 虚拟手术组为37%,而催眠疗法为39.6%

Madsen et al. (2009) [i]指出,虚拟针刺组的疗效和所采用的虚拟针刺类型在研究疼痛治疗的研究中无关,不管虚拟组是浅刺激,选择非穴(不按照针灸理论选穴),还是根本就不刺入皮肤。

18f资料和当下的现实非常吻合:人们毕竟对于手术治疗的期望最高,西医西药次之,针刺最低。外科医生是所有医疗工作者中的精英,对病人来说,血液的暗示性最强[ii]



[i]Madsen MV. Acupuncture treatment for pain: systematic review of randomised clinical trials with acupuncture, placebo acupuncture, and no acupuncture groups. BMJ. 2009 : a3115.

[ii] Moerman DE, Jonas WB. Deconstructing the placebo effect and finding the meaning response. Ann Intern Med. 2002 Mar 19;136(6):471-6.

 

 毕竟许多人对于针刺治疗是怎么一回事都不明白,西方针刺研究选择的就说从来没有体验过针刺治疗的病人。有些病人连自己得到的是真实针刺还是虚拟针刺都分不清(如果能分清楚则这些科研分组皆失败)。由于主动诱导性治疗,如催眠疗法,能导致症状减轻平均达40%,似乎可以说精神信仰可以对人躯体的影响力最大也就是40%。图18f资料也许可以解释许多人在参加了宗教组织,经历过某些部落祈祷仪式,或参加了气功类锻炼(如气功,Reiki, therapeutic couch)或治疗后身体会好转。人不仅有躯体,还有精神。躯体疾病可以影响精神,而精神也会影响躯体功能。这在中国医学中早已经被明确阐述过了。

Fässler M 2015[1] 分析了12篇同时比较不同虚拟对照组的文章后认为,其中7篇文章结果指出无论哪种虚拟方法,其心理暗示作用大小都没有明显差别,4篇文章中只有一项指标有差别,只有1篇文章所观察的指标皆有差别。

Krogsbøll LT 2009[2] 曾对于同时设有自然好转(未治疗)组,虚拟治疗组和治疗组(精神科,理疗科,西药治疗)的37篇文章作过分析。他们发现自然好转和虚拟对照组能起到的疾病好转作用分别仅占治疗组作用的24%20%。当然,自然好转率在不同疾病有明显不同,影响最大的是恶心(45%),吸烟(40%),忧郁(35%),恐惧症(34%)和急性疼痛(25% )。说明疾病的自然转归对于最终疗效的贡献不可忽视。



[1] Fässler M, Meissner K, Kleijnen J, Hróbjartsson A, Linde K. A systematic review found no consistent difference in effect between more and less intensive placebo interventions. J Clin Epidemiol. 2015 Apr;68(4):442-51. doi: 10.1016/j.jclinepi.2014.11.018. Epub 2014 Dec 17.

[2] Krogsbøll LT, Hróbjartsson A, Gøtzsche PC. Spontaneous improvement in randomised clinical trials: meta-analysis of three-armed trials comparing no treatment, placebo and active intervention. BMC Med Res Methodol. 2009 Jan 5;9:1. doi: 10.1186/1471-2288-9-1.

 

请注意,这里针刺研究中的虚拟对照组疗效平均为23%,而 Colquhoun 组中的虚拟对照组为33.4%,而其中多数文章为否定针刺的结果。这种较高的虚拟组疗效和容易出现否定性结果,也就是说针刺组和虚拟对照组之间的疗效差别失去统计学意义上的差别,和较高的虚拟对照组之间是否有一定关联性?

 

 

注11:如果文章中有些疗效指标比较有显著性差异而另外一些没有,则该文章被归入否定性文章。

我们将本文收集到的,针刺研究中含有虚拟对照组的文章作一总结,发现当虚拟对照组疗效率低时,针刺的疗效和虚拟对照组疗效之间更容易出现显著性差异而支持针刺具有治疗作用 (注11)。如果以虚拟对照组疗效为 23% 作为界限,我们注意到虚拟对照组在疗效低于23%的文章(32篇)中,75%为支持针刺的文章,而该疗效高于31%的文章(20篇)中,75%为否定针刺的文章.也就是说,如果以23%31%的虚拟对照组作为分割区,虚拟对照组疗效低于这个分割区时,文章出现支持针刺的机率为75%,而高于这个分割区时,出现否定性文章的机率是75%(图18g)。也就是说,超过23%的虚拟对照组疗效区可以被看作为针刺研究有可能失败的“警戒区”,而超过31%即进入“危险区”。如果虚拟对照组的疗效率超过23%31%,而针刺组因为各种原因疗效没有发挥出来(如过低的治疗频次等),就非常容易导致研究失败。

Fig.18g.

当然,这是对于目前西方针刺研究结果的大致总结。对于中国针刺研究的结果,这个规律未必适用。

Colquhoun D 文章中所引用的五篇否定针刺的文章,Linde K (2005) [5]Melchart D (2005) , Haake M (2007), Witt C (2005), Cherkin DC (2009)[497], 中之虚拟对照组的症状减轻率皆在23%以上。而 Linde K (2005)Melchart D (2005)Witt C (2005)属于同一研究小组,也都是德国组。这5篇文章中针刺方式也都是每周2次。

本文所涉及到的,发表自德国的文章有8篇,其虚拟对照组的症状减轻率皆在23%以上,属于“高危区”。本文所涉及到的,发表自德国的文章有8篇,其虚拟对照组的症状减轻率皆在23%以上,属于“高危区”。将这些文章加入综述分析,会导致这样皆结论,即动作性虚拟治疗组(如虚拟针刺组)或虚拟仪器组的治疗作用比虚拟药物组高[i][ii][iii]



[i] Linde K, Niemann K, Meissner K. Are sham acupuncture interventions more effective than (other) placebos? A re-analysis of data from the Cochrane review on placebo effects. Forsch Komplementmed. 2010 Oct;17(5):259-64. doi: 10.1159/000320374. Epub 2010 Sep 7.

 

[ii] Kaptchuk,T. J., et al. 2000. Do medical devices have enhanced placebo effects? J Clin Epidemiol 53:786–92.

 

[iii] Kaptchuk,T. J., et al. 2006. Sham device verus inert pill: Randomized controlled trial of two placebo treatments. BMJ 332:391–97.

 

 

 

德国组如此高的心理暗示作用是否与当地参试民众的受暗示体质有关,还是和这些研究多数属于保险公司付费而病人属于客气人群而会夸大症状减轻程度,导致虚拟对照组的症状减轻率较高,或是由于其它原因,我们目前不得而知,也不再属于本文进一步探讨的范围.

3.3.心理暗示作用的特点

试验发现同样的暗示加在病人身上时,对病人的暗示作用比对健康人要强烈[498,499]。对于急性疼痛病人的影响比對慢性疼痛的病人或试验性疼痛的病人明显[500]。对于疼痛程度剧烈的病人比对疼痛程度较轻的病人明显[501]。这可能是病人的求愈心要比健康人要强。这个实验提示在健康人身上的实验未必就一定符合病人的实际情况[502]。这也是我们本文要排除在健康人身上作的那些文章的原因之一。

而虚拟对照组作用的强弱被认为和下列因素有关:心理暗示作用,疾病的自然转归(注12);疾病的自动痊愈(注13);病人对疾病好转的期盼心;临床医生治疗过程的态度和治疗行为,对病人的关注程度;症状好转之指标的可信度;以及参试病人的合适与否。另外,心理暗示作用更容易出现在参试组数多(注14)

 

 

注12:疾病的自然转归:有些疾病在试验期间会自然好转,比如过敏性鼻炎在夏季好转。

注13:有些疾病,即使不治疗也会自然好转。

注14:指有两组或更多试验组的临床试验比只有一组实验组更容易出现心理暗示作用。

治疗频次高,以及治疗频次不固定的病人组。女性比例高的试验,病人来自于商业广告招揽的病人比病人来自于医疗单位推荐介绍更容易出现暗示作用。治疗前疾病的严重程度越低,则药物的有效率(和心理暗示组的差别)就越大,虽然这一点和其他人的发现[503] 不同。
病人完成试验的比率(即完成率)越高,药物的有效的可能性就越低。可能是这类能完成试验的病人更有可能受到了心理暗示作用。心理暗示作用的大小也和试验的年代和文章发表的年代有关,因为三十年前人群整体表现出的心理暗示作用比近些年低,来自于商业广告宣传而参加试验的病人(包括来自于私人医疗机构)比来自于医疗单位推荐的病人数明显增高,这些都使得近些年的临床试验更容易受到来自于心理暗示组的抵消性影响。

有意思的是,即使告诉了病人他服用的是本来并不治疗其疾病的某种药丸,但是其他人服用后有治疗作用,这个病人服用后也会有症状较轻作用 [i,ii].

最近也有报告说治疗前病人对针刺治疗偏头痛的期望值和治疗后疗效大小无关[iii]。注意该试验中,针刺是每周五次,共四周,为高频次治疗。

 


[i] Kaptchuk TJ, Friedlander E, Kelley JM, Sanchez MN, Kokkotou E, Singer JP, et al. Placebos without deception: a randomized controlled trial in irritable bowel syndrome. PLoS One. 2010;5(12):e15591. doi: 10.1371/journal.pone.0015591.

[ii]Dutile S, Kaptchuk TJ, Wechsler ME.The placebo effect in asthma. Curr Allergy Asthma Rep. 2014 Aug;14(8):456. doi: 10.1007/s11882-014-0456-2.

 [iii] Zheng H, Huang W, Li J, Zheng Q, Li Y, Chang X, Sun G, Liang F. Association of pre- and post-treatment expectations with improvements after acupuncture in patients with migraine.Acupunct Med. 2014 Dec 30. pii: acupmed-2014-010679. doi: 10.1136/acupmed-2014-010679. [Epub ahead of print]


3.4. 心理暗示的双向作用

心理因素会导致疾病,也会有助于缓解疾病,这个概念在中医是常识。中国文化中就有“望梅止渴”的正面诱导作用的成语,也有“杯蛇弓影”这种对人造成负面影响的成语。正面的情绪影响能使中国人完成艰难的二万五千里长征, 能以及简陋的武器装备在朝鲜对抗现代化的联合国军。而医生对病人明示或暗示他的寿命的最后期限,还真能加速病人的死亡。所以医生面对病人,必须特别注意自己的言行对于病人的影响。

所以,中医医生一般都很注意自己的言语和行为对于病人的影响。我们非常反对有些医生对病人,比如癌症病人宣布他的生命也许只有几个月或几年那样的明示或暗示。

目前对于心理暗示作用的研究还集中在正面诱导对于疗效的影响,很少有负面诱导对于疗效影响的研究。而临床治疗过程中,病人既会有对于治愈的期望心,也会有对于治疗手段或治疗过程的害怕心,畏难心。这种正面和负面的心理无疑都会对最终疗效产生或多或少的影响。我们不能只考虑针刺治疗过程中心理暗示作用的正面作用而不考虑由于病人对于针刺的不了解和怕针而影响针刺治疗的负面作用-毕竟针刺对于病人来说,是他们不熟悉的治疗手段。真实的临床治疗过程中,我们需要对病人解释针刺治疗的原理,消除病人怕针的心理。而在西方针刺研究中,这种针灸师和病人的交流是安全被阻断的。理论上讲,这种阻断有助于消除针刺过程中心理因素对于疗效的影响,而实际上,这种阻断产生了对疗效负面的影响。

 

3.5.病人对于疗效的夸大

西方针刺研究的参加者(病人)多是看到广告后动心的 。通过这种广告来参加的病人多是免费治疗[119,504]。我们的经验是,当我们在展览处免费演示耳针治疗时,病人的反馈常非常好。觉得耳针(耳压)缓解了自己的疼痛。而真当病人来到诊所参加实际针灸治疗时,我们发现病人的症状改善似乎并没有他当时得到免费耳压治疗时那么“神奇”。也就是说,当我们给病人免费治疗时,病人不好意思说治疗没有效果。而当病人自己花费针刺(包括耳压)治疗时,其对疗效的反馈就是“客观”的多了。所以,广告加免费,有可能增加病人对疗效的夸大性描述。

其他研究者[505-507]也发现了这种现象,他们指出:虚拟对照组里客气的病人为了让医生高兴而夸大疗效报告,而实际上他们并没有觉得症状有所改善。

当然,这种夸大疗效的现象也会出现在针刺组。而西方针刺组的疗效却往往比虚拟对照组高不了多少,说明针刺组的针刺方法疗效并不高,西方针刺法的疗效值得怀疑。

 

3.6.心理暗示作用并非总是占据一部分治疗作用

我们说,如果治疗组疗效比虚拟对照组高15%或以上,就可以接受这个疗法,其中一个含义是:尽管任何治疗过程中都会出现心理暗示性治疗作用,但是有些疗法也会有自己独特的治疗作用,其作用并不依赖心理暗示也能达到完全的治疗效果。我们来看几个例子:

(1),青霉素面世的那些早期年代,青霉素治疗革兰氏阳性细菌感染的疗效非常高,即使对于昏迷病人,青霉素抑制细菌生长和抑制炎症发展都会有非常好的疗效。当感染被完全控制后,我们能否说30%的疗效是心理作用,另外70%才是青霉素的作用,也就是说,如果没有30%的心理暗示作用,青霉素就只会有70%的疗效?

(2),子宫频繁大出血,手术切除子宫后出血完全停止。难道我们能说仅仅有虚拟手术动作而不切除子宫,病人的出血量也会减少,所以就说手术的贡献率为70%,心理作用为30%

(3),龋齿而牙痛的病人,拔牙后再无牙痛。我们能说这不是100%的拔牙的作用,而说其中30%是心理暗示作用,只有70%是由于拔牙行为的作用,如果没有这30%的心理暗示作用,拔牙本身起不到100%的治疗作用?

(4),针刺治疗持续性植物人状态,病人只有呼吸循环等基本生命活动而没有任何意识,针刺能促进意识恢复。我们能说这种苏醒过程中30%是属于对于病人的暗示作用,另外70%是针刺的治疗作用?对于没有意识的病人,我们如何暗示他该苏醒和快点苏醒,病人怎么会接受到医生的暗示信号?

(5),临床上,病人抱着急切的心情来诊,医生用了各种方法皆无效,之后采用了另外一种疗法(或是某种西药,或是某种草药,后者某种针刺方法等),病情明显好转或痊愈。我们能否说最后起效果的治疗方法导致更强的心理暗示作用,而之前的治疗方法诱导的心理暗示作用没有那么强?实际上,当我们采用最后这一种西药,或中药,或针刺方法的时候,病人几乎不报好转的希望了。也就是说,之后好转或痊愈的疗效是出现在病人的信心下降的阶段,而不是出现在早期尚具有强烈的求愈心和对于治疗措施信任的状态下。对于有临床经验的医生来说,很容易理解这是非常常见的临床现象。

以上这些例子都说明,心理暗示会影响疗效,而具有疗效的疗法完全有可能独立起效。所以说,临床上某种治疗手段本身的治疗效果并非总是总治疗效果减去心理作用,以及疾病自然转归因素等等之后的剩余结果。所以,我们认为,如果某种疗法经过多个实验都表明其具有超过虚拟对照组15%以上的疗效,就应接受其具有独特的治疗作用。

 

3.7.两种或两种以上的治疗手段的治疗结果并非总是这些治疗手段的疗效之总和

3.7.1. 合用组心理暗示作用并非各疗法中心理暗示作用之和

目前,一般认为某个治疗组中该疗法的特异性疗效等于总疗效减去心理暗示组疗效(包括自然转归等因素),比如在针刺研究中:针刺特异性治疗作用=总疗效-虚拟对照组疗效(心理暗示作用) 

我们先来看在合用组中,虚拟疗效是否会是这些疗效分别应用时各组中心理暗示作用之和。比如说将针刺和西药合用,如果单独针刺组中的虚拟疗效部分为30%,单独西药组中虚拟部分的疗效也为30%,将二者合用后的合用组里面,虚拟部分疗效为30%不变,或为虚拟疗效的累积,为60%?如果三种疗法合用,则累积为90%?四种疗法合用,则单单虚拟部分就会变为 30x4=120%?这显然是不可能的。如果这是可能的,那么,将针刺,西药和理疗合用,天下没有治不了的病,因为来自于针刺组之虚拟疗效部分(如许多德国针刺文章的数值所示,30%以上),西药组之虚拟疗效部分(本文统计的西药组平均虚拟疗效,35%左右),理疗组之虚拟部分(也是本文统计的平均值,23%),就会达到30%+35%+23%=88%,何况针刺,西药,和理疗都还有自己的独特疗效呢。所以,可以肯定的是虚拟组的心理暗示程度不可能在合用组里面直接累积。

3.7.2. 合用组总特异性疗效作用并非各疗法特异性疗效之和

我们这里要说的是,如果一种治疗方法的特异性疗效是1,另外一种治疗方法的特异性疗效也是1,当我们将这两种治疗方法同时应用,其最终的特异性疗效效果未必为2. 也就是说,两种治疗手段组合后,最终的特异性疗效很难达到1+1=2的结果。

比如说,如果一种西药的特异性疗效为20% (即去除了虚拟对照组之心理暗示作用),第二种西药的特异性疗效也是20%,第三种西药的疗效也是30%,那么,将这三种西药合用后的疗效能达到60%吗?如果在合用组加入虚拟组疗效30%(来自于虚拟治疗组),也如果这个虚拟组疗效在合用组里面保持不变,则总疗效将为20%+20%+20%+30%=90%。这样的西药合用的例子多的很,能达到这个90%的总疗效意味着这个病已经接近根治了。而现实是,当我们将两种或三种以上的,治疗同样疾病的药物合用时(如治疗高血压),则意味着这个病非常难控制,所以需要将两种以上药物合用,而合用后的总疗效会有所提高,但是极难达到根治和完全治疗这个病的目的。而如果我们认为各西药组本来的心理暗示作用会在合用组直接相加,则是更不可能的,比如说,这三种西药单独使用时的心理暗示作用都是30%,合用后的心理暗示部分将为30%+30%+30%=90%。就是说,将三种西药合用,单单心理暗示作用的叠加,就能把病根治了?天方夜谭吧。

3.7.3. 针刺的特异性疗效未必就一定是总疗效减去虚拟对照组疗效之后的疗效数值

当人们比较针刺组和虚拟对照组的疗效时,如果虚拟对照组的疗效为30%,针刺组为45%,人们会想当然地认为针刺组的总疗效里面,心理暗示作用贡献了30%,剩下的15%才是针刺的特异性作用。我们要问,我们怎么能肯定说针刺组中的心理暗示作用仍然为30% 而不是更少,或针刺的特异性疗效并不仅仅是15%,而是有可能大于15%?

我们来看一个例子:

Freitag F2008[508] 报道对于55例患有急性偏头痛的病人给予 Rizatriptan 10 毫克加 Acetaminophen 1000 毫克止痛 (RA组),48例给予Acetaminophen 1000毫克(A组),48 例给予 Rizatriptan 10 毫克(R组),再另外 49 例给予安慰剂对照(P组)。结果是,用药后,能保持24小时无痛状态的病人在P组为15%R组为42%, A组为53%RA组为62%。(图19a

 

Placebo.Fig.19a

 首先,从理论上讲,A组和R组合用后的疗效应该是95%,53%+42%=95%),而实际上合用后的疗效只是62%RA组)。

如果心理暗示作用在这三组中保持不变,都是15%,将15%从这三组中都减去,所剩下的疗效就该是平常认为的这些药物本身的特异性疗效(19b)

R组为42%-15%=27%

A组为53%-15%=38%

RA组为62%-15%=47%

 

Placebo.Fig.19b

 

那么,理论上讲,A组和R组合用的疗效应该为38%+27%=65%, 而计算下来的合用疗效却为47%

如果这里的A组代表针刺研究中的虚拟组,而R组代表针刺的特异疗效,则RA组疗效代表针刺组的综合疗效,就是说,以RA组(针刺组总疗效)和A组(虚拟组疗效)来推断R组疗效(针刺特异性疗效)是不可靠的。也就是说目前将虚拟组疗效从针刺组总疗效中减去,以求得的针刺特异性疗效的大小的方法是不可靠的。这种简单推算低估了针刺组针刺的特异疗效的数值。

如果认为虚拟对照組疗效会随着治疗手段的增加而等量增加,那么在RA組中的心理暗示組就应该为15%+15%+15%=45%RA組的特异性疗效就该为17%(即62%-45%=17%),远远小于R組和A組单独应用时所认为的特异性疗效的大小(即27%38%)。也就是说,要达到这合用后17%的合用后疗效,R組合用前就需要有27%的特异性疗效和A組需要有38%的特异性疗效。

所以,从合用后的疗效很难判断单独使用时二者的分别疗效。我们很难说这RA合用组47%的疗效中,A组贡献了38%R组贡献了9% 47%-38%),也不能简单地说R组贡献了27%,而A组贡献了20%47%-27%)。

从另一个角度讲,如果我们只知道R组(27%)和RA组的疗效(47%)要推断A组的贡献率,其贡献率不是20%,而是38%。如果我们知道A组疗效(38%)和RA组疗效(47%),要推断R组疗效中其疗效不是9%,而是需要27%

所以,我们有理由怀疑针刺的特异性疗效未必就一定是总疗效减去虚拟对照组疗效之后的疗效数值。

[i]


[i] Lund K, Vase L, Petersen GL, Jensen TS, Finnerup NB. Randomised Controlled Trials May Underestimate Drug Effects: Balanced Placebo Trial Design. Sumitani M, ed. PLoS ONE. 2014;9(1):e84104. doi:10.1371/journal.pone.0084104.

 

Colquhoun 组中,西方针刺组的疗效比虚拟对照组高出10%(图1)。在 Furlan 组中西方针刺组的疗效也是如此。那么,如果我们要推算针刺组中针刺的特异疗效,其将不会是10%,而是远远大于10%

显然,当两种治疗手段同时应用,其最终效果并非1+1=2,而是1+1<2. 而其中我们很难区别这两种疗法在合用组的总疗效中分别贡献了多少。

临床研究中,两种疗法结合后的疗效小于二者分别疗效之和的例子非常普遍,而结合后的疗效大于或等于二者分别疗效之和的例子却是非常罕见。

 

3.7.4. 两种以上疗法合用,总疗效有可能反而下降

在治疗手段的组合中,其中一个容易引起争议的是锻炼。因为在病情严重,特别是疼痛剧烈的时候,是否应当要求病人作肢体锻炼或全身锻炼,在中医和西医(包括理疗,按摩,脊骨科等)之间是很不同的。疼痛明显的时候,中医要求病人停止锻炼,应该休息,直到疼痛消失方可逐渐开始锻炼,而西医类医疗系统刚相反。

Cheing GLY(2002) 报道对16名还膝关节骨关节炎的病人采用TENS治疗,另外15例要求锻炼,再15例采用TENS结合锻炼,还有虚拟对照组。结果是,20次治疗后,TENS组的疼痛下降了57.8%, 锻炼组下降了36.8%, TENS加锻炼之组下降了44.4%,而虚拟TENS对照组下降了49.6%。可见两种治疗手段合用并没有使总疗效更高,合用锻炼不如仅仅用TENS一种(图19c)。和虚拟对照组相比,含有锻炼的两组疗效都低于虚拟对照组。我们该如何解释这种现象?我们只能说锻炼也许加重了疼痛程度,减弱了TENS组的特异性疗效。

Placebo.Fig.19c

 这个例子也说明虚拟对照组代表的心理暗示作用在不同的治疗組的作用未必相同。和西药,手术,理疗(采用仪器治疗),按摩,脊骨神经矫正术等相比,也许针刺組的病人由于怕针而更容易出现减效性心理暗示作用而不仅使得心理暗示的增效性作用减弱,针刺的特异性治疗作用也减弱。

 

3.8.心理暗示作用在针刺组和虚拟组的方向和大小未必相同

那么,在实际针刺组对比虚拟对照组中,虚拟对照组不仅会有正面的症状减轻效果,也许会有负面的加重症状的作用(比如害怕针痛等等)。这种负面作用就有可能降低实际针刺组中针刺疗效。而这种方面影响更容易出现在针刺组而不容易出现在虚拟对照组,因为在虚拟组,除了早前用的刺入性虚拟对照组外,在非刺入性虚拟组,病人不会感到针之刺痛。就是说,心理暗示作用的大小和方向在虚拟组和针刺组里面未必相同。所以我们更不能直接说针刺的特异疗效就等于针刺组总疗效减去虚拟组疗效。

退一步说,就算是针刺的特殊疗效是15%,也是由于有这15%的针刺疗效才出现了这30%的心理暗示作用。也就是说,没有这15%的针刺启动,也就不可能有这30%的心理暗示作用的出现。那么这个15% 的针刺的特殊作用就如同汽车的点火装置,或是地雷的雷管,或是点燃一场山火的那一根火柴。我们不能只看到汽车跑动了就说那是汽油燃烧的作用而否定点火装置的作用,看到地雷爆炸就说那是炸药的作用而否定雷管的作用,看到满山燃烧的大火就说那是燃烧的大火不断增大而忘记了点燃这场大火的那个火柴的作用。心理暗示作用可以通过多种方式产生而达到30%的症状减轻率,但是让症状程度进一步减15%以上的是这针刺的启动作用而不是其它。

 

3.9.治疗手段的取舍标准

既然所有治疗手段的治疗过程中都会出现或高或低的由于心理暗示或其它因素导致的症状减轻,那么当治疗组的疗效高于心理对照组多少程度就可以被接受为该治疗作用具有自己独特的治疗作用而值得推荐和应用?

参考诸多设有虚拟对照组的文章,几乎没有人提出过这个问题。

如果治疗组疗效高于心理对照组15%,也就是说如果虚拟对照组疗效为30%左右,而治疗组疗效为45% 或更高,应该说大家都能接受这个治疗组的治疗效果。如果治疗组疗效和虚拟对照组几乎一样,或甚至比虚拟对照组还低,我们肯定不会接受这个治疗手段。但是,如果虚拟对照组和治疗组之间差别不大的情况下,我们应该如何取舍实验结果呢?

我们先假设虚拟对照组和治疗组之间差别不大时容易出现的几种关系:

(1). 虚拟对照组疗效比较低,大约在25% - 30%左右;治疗组比虚拟对照组仅仅高出大约10% - 15%,如现在西方对于针刺的研究结果。

(2). 虚拟对照组疗效为40%左右,治疗组也比虚拟对照组仅仅高10% - 15%左右,如有些手术治疗组的结果。

(3). 虚拟对照组疗效为可达50%,治疗组比虚拟对照组也仅仅高10% - 15%左右。这种情况很有可能出现在不采用单盲或双盲对照的针刺的实验中。这些实验中允许医生以最大的可能安慰,鼓励和暗示性提示可能的有效性治疗作用,也就是说允许医生有意识地利用心理暗示作用来提高最终疗效。当然,虚拟对照组疗效能超过50%的报告属于极少数。

原则上讲,如果绝大多数文章结果都符合以上这三种情况中的任何一种,这种疗法就应该被肯定。特别是对于治疗几乎没有有效疗法的疾病(如植物人状态,慢性偏头痛,艾滋病等等),或者是治疗那些现行西药治疗副作用太大的疾病(如癌症,艾滋病)时,也可以被接受。

以上的假设对于针刺,脊骨神经矫正术,按摩等手法治疗等方法来更适用,因为这些方法对于操作者个人技术的依赖性非常高,不同的操作者治疗的结果会非常不同,因而实验结果的重复性非常低,这就是目前针刺研究领域的现实。就是说即使虚拟对照组本身的影响比较固定,多在25% -30%,治疗组的结果也会因为个人技术的差异,以及针刺治疗方案的不当等等,而使得针刺治疗组疗效非常不同,何况虚拟组疗效高低的变异本本就非常大呢(见后)。

 

3.10.心理暗示对主观指标和客观指标的影响

 

Hróbjartsson A200120042010[509,510,511]曾连续关注过心理暗示组的疗效水平和无治疗组之间的比较。作者将疾病的判断指标分为连续性指标和二元性指标。连续性���标的例子是判断疼痛的指标,病人指出疼痛程度为0-10之间的那个程度。二元性指标指的是是或不是,有或无的指标,如吸烟还是不吸烟的吸烟率,痛还是不痛的无痛率,呕吐还是无呕吐的呕吐率,妊娠还是没有妊娠的妊娠率等等。他们观察过在46种疾病中这两组之间的疗效关系。如忧郁,失眠,疼痛,恶心,恐惧症,吸烟,白癜风,高血压,肥胖,时差反应,继发性阳痿,干眼症,肠镜检查困难,酗酒,老年痴呆症,贫血,焦虑,哮喘,注意力缺乏极度活跃症,细菌性感染,前列腺肥大,网球肘,感冒,强迫症(咬指甲),尿床,癫痫,污便症,单纯性带状疱疹,高胆固醇血症,高血糖症,肠梗阻,不孕症,子宫颈扩张不全,难产,婚姻不和,更年期综合症,智力障碍,性高潮困难,帕金森病,口腔卫生不佳,雷诺氏病,精神分裂症,晕车晕船,看牙医紧张症,诊断不明状态等.

他们发现,以二元指标为疗效指标的文章(44篇)中,虚拟对照组的疗效和无治疗组之间没有显著性差异。对于连续性指标(158篇),虚拟对照组的疗效程度随着样本量的增大而减小。对十种疾病的分析表明,虚拟组的疗效只是在病人报告的疼痛和恐惧感减轻方面有显著性意义。在涉及到疼痛的文章中,虚拟对照组的作用非常有限,在0-100毫米的疼痛程度指标范围内,心理暗示组只能降低疼痛程度6.5毫米。按照作者的报告,心理暗示组疼痛下降的程度很小,并不能和病人报告疗效的心理偏向因素相区别(即这种下降程度很可能是病人报告的误差所造成)。 总和在一起,虚拟对照组对于疼痛程度指标的影响各家报告差异极大(包括课题设计水平比较高的文章之间),从非常有显著性差异到几乎可以忽略。对于恶心程度指标的影响中等而比较恒定。对恐惧症和哮喘的影响由于研究中偏差很大而非常不确定。在下面这些情况下虚拟对照组的影响较大:虚拟对照组采用的是物理性虚拟治疗手法(如针刺);疗效结果由病人判断和报告(如疼痛和抑郁程度等);小样本试验,和对病人明显解释过虚拟对照之目的。在其它情况下,虚拟对照组的影响也比较大,如蒙骗病人说试验的目的是对比两种治疗组和无治疗组之间的疗效差别。

Hróbjartsson A 的报告说明,(1),心理暗示组对疗效的影响,在不同病种之间和同一病种而不同文章中,和无治疗组相比都是极不稳定的。(2),很难判断心理暗示因素更容易影响躯体感觉性指标。心理暗示也许能影响疼痛,却不能影响干眼症,肠镜检查困难,前列腺肥大,腕管综合症,单纯性带状疱疹,单纯性带状疱疹(潮热等),雷诺氏病等。对于许多心理感觉性疾病,心理暗示效果很小或不确定,如焦虑,恐惧,抑郁,失眠,吸烟,酗酒,时差反应,继发性阳痿,性高潮困难,注意力缺乏极度活跃症,强迫症,看牙医紧张症等。而这种只能影响部分躯体神经相关的疾病,而基本上不能影响心理感觉性疾病,这一点非常出乎预料。(3),心理暗示基本上不影响二元性指标,说明心理暗示作用的疗效作用有限。

 

由于针刺治疗上述诸多疾病时,哪怕是西方的针刺临床研究,难有人否认这一点:针刺组疗效就是比无治疗组高,那么,当虚拟对照组加入对比,由于虚拟对照组本身的极不稳定,使得针刺组和虚拟对照组的比较结果当然也就极不稳定了.

Wood L (2008) [i] 综述后发现,如果试验中没有单盲或双盲设计并不会影响资料分析者对(所有原因导致的)死亡率或其它客观指标的分析结果。

Manheimer E (2011) [ii] 认为,怀孕率和分娩率应该是除了死亡率以外最客观的指标了,单盲或双盲与否很难能影响结果的分析和总结。针灸辅助体外受孕技术治疗不孕症的研究中设立虚拟针刺对照组没有必要。现在采用的虚拟针刺手法很难说没有任何治疗作用。

Kaptchuk TJ (2006)  [iii] 比较过虚拟针刺和虚拟药丸的心理暗示作用。他们发现二者皆能影响病人的主观指标,如疼痛程度,却都不能影响客观指标,如手握力力度。

 



[i] Wood L, Egger M, Gluud LL, Schulz KF, Juni P, Altman DG, et al. Empirical evidence of bias in treatment effect estimates in controlled trials with different interventions and outcomes: meta-epidemiological study. BMJ 2008;336:601–5.

 

[ii] Manheimer E. Selecting a control for in vitro fertilization and acupuncture randomized controlled trials (RCTs): how sham controls may unnecessarily complicate the RCT evidence base. Fertil Steril. 2011 Jun 30;95(8):2456-61. doi: 10.1016/j.fertnstert.2011.04.040. Epub 2011 May 13.

[iii] Kaptchuk TJ, Stason WB, Davis RB, Legedza AR, Schnyer RN, Kerr CE, et al. Sham device v inert pill: randomised controlled trial of two placebo treatments. BMJ 2006;332:391–7.

 

 

上述这些疾病在中国的治疗,无论是连续性指标还是二元性指标,和无对照组相比绝大多数情况下都是有效的(我们不再举例子),但是请注意,针刺是高频次治疗的结果,而不是每周仅仅1-2次治疗。

中国文章中,疗效判断是将连续性指标转换为阶梯性指标,分为治愈率,明显好转率,好转率和无效率等。这里的治愈率显然就是二元指标。查阅本文涉及到诸多疾病的中国针刺治疗,可以发现中国针刺的治愈率是明显比较高的(图468)。而西方仅仅采用连续性指标,不能反映出真实的疗效结果,就是说并不能反应出某种疗法到底完全解决了多少病人的疾苦。

3.11. 试验结果的可信度

显然,心理暗示作用的大小之差异非常明显,可小到几乎没有,达到超过60%。

可以推断,如果心理暗示组疗效数值高,就是说受试人群为容易受到心理暗示的群体(或该组人群有疗效夸大的嫌疑等),而针刺本身疗效发挥不佳,针刺组疗效必然和虚拟组疗效差异小,甚至失去统计学意义上的差别。这就是被Colquhoun 所应用为否定针刺的文章的基本特征。

另外一方面,我们也介绍过,当虚拟组疗效较低,小于23%时,大约75%的文章报告支持针灸有疗效。也就是说,这些研究对象较少受到心理暗示作用的影响,进而即便针刺组疗效较低,其疗效水平也容易和心理对照组拉开距离而出现具有统计学意义上的差别,而称为支持针刺的文章。

而当针刺组疗效本身就比较高,比如在众多的中国组文章中那样,即便心理暗示组疗效超过31%,也容易出现针刺组疗效显著性超过虚拟对照组而表现为支持针刺有独特作用的文章,因为针刺组疗效多在50%以上(特别是在那些特殊针刺组中)。

那么,既然人群中心理暗示的易感性明显不同,而心理暗示对于治疗手段的特异性疗效的判断的影响如此大,我们该相信和依靠哪种试验结果呢?是相信那些虚拟组疗效率高的组的结果,还是相信那些虚拟组疗效水平较低的研究组的结果呢?显然Colquhoun 相信的是相信了虚拟组疗效水平较高的那些文章。

如果我们相信和接纳来自于受试者心理暗示易感性较高的那些研究组的结果,我们势必会否决这个疗法的应用,这也是目前许多西药新药所面临的难题和障碍。如果我们觉得应该接受和依靠来自于受试者心理易感性较低的那些研究组的结果,我们就会批准这个疗法的应用。

我们建议和支持后者。如果该疗法在低易感人群中有疗效,就已经说明这个疗法的结果是不依赖心理暗示作用的。

如果我们接纳了在低易感人群中有效的疗法,那么该疗法对于这些人群有治疗作为,而应用于高易感人群时,也并没有欺骗这些人群,而是该疗法的特异性疗效加上心理暗示,其总疗效水平更高。如果如此,我们何乐而不为呢?这不就是我们医学所要追求的能对所有患者都有效的疗法吗?

Colquhoun 的结论正是强调了那些在高易感人群中研究的结果而忽略了在低易感人群中研究的结果,所以是不完善和不恰当的结论。

由于Colquhoun 所引用的否定性文章多来自于德国,我们认为有必要研究心理暗示易感性在不同民族中的差别,以避免由于选择的受试人群之心理暗示易感性之高低而导致的研究结果上的误差。由此,我们也建议将人群易感性的高低作为一个指标,判断一个临床科研的可信度。比如说,虚拟组疗效低于23%的试验评分为3,24%-31%者为2,而超过32%者为3. 目前,一个临床研究的可靠性基本上考虑的是其试验设计,如强调的是随机分组;单盲或双盲,或三盲设计;每组样本大小;正确的统计学方法等,而没有将人群易感性的高低列入考虑范畴。

 

小结:

(1). 所有治疗过程,如西医西药,手术,针刺,理疗,脊骨神经矫正等,都有心理暗示作用存在。并非所有治疗手段都经过虚拟对照组对疗效的检验,特别是手术和脊骨神经矫正疗法。

(2). 西方式针刺组虚拟对照组疗效,即心理暗示作用的大小,无论是刺入性还是非刺入性虚拟对照组,平均为23%,西医西药组为35%,而手术和催眠疗法为40%左右,即针刺组虚拟对照组疗效率和理疗,脊骨神经矫正术等研究中的虚拟对照组相当,并不比西药,手术和催眠疗法中的虚拟对照组疗效高。

(3). 否定针刺的文章中,虚拟组疗效多在23%以上,而针刺组疗效偏低,所以二者之间容易失去统计学意义上的显著性差异。但是,这类文章只是西方研究针刺文章的一部分而不是大多数。

(4). 理疗(TENS)研究治疗慢性腰痛的资料提示:固定治疗刺激量后,随着治疗的第一周期频次增高疗效也相应增高,到每天一次的治疗效果为最大。治疗频次对于疗效的影响非常明显。

(5). 目前将针刺独特治疗作用看作为总治疗作用减去虚拟针刺组作用之差有可能低估了针刺的独特治疗作用。

(6). 人群中心理易感性变异很大,而这种变异明显影响着临床研究疗效的判断和治疗手段的取舍。目前否定针刺的文章多依赖于来自于受试者心理暗示易感性较高的研究报告,而忽略了这种疗法在受试者心理暗示易感性较低的研究报告。所以结论是不完善和不恰当的。我们认为应该更注重那些在人群心理暗示易感性较低的研究报告,并将人群心理暗示易感性的高低列为判断研究结果可靠性的指标之一。

 

第四节 高频次针刺之疗效

4.1. 高频次治疗之疗效比较

现在,我们已经知道西方针刺频次低,多为每周一到两次,疗效也低。而中国针刺频次高,多为每周5-6次(或每天一次),疗效也高。那么,中国式高频次针刺状态下,虚拟对照组是否也会随之增高呢?也就是说,中国针刺疗效高的原因之一是由于高频次针刺时,虚拟对照组心理暗示作用增加。

目前的状态是,西方研究中很少有每周针刺三次或三次以上的针刺法,而中国的针刺针刺频次高,可是很少有虚拟对照组。我们查阅了万方医学网,Pubmed, Google, 等资源,能收集到高频次针刺研究而含有虚拟对照组的文章并不多。如果我们收集以连续性指标作为疗效指标,排除下列文章:硕士博士研究生,健康人体或动物试验的文章,以治愈率或有效率为指标的文章,也以连续性指标为疗效指标但是治疗后疗效数值为增高的文章[512,513,557],或治疗组和对照组夹杂有其它治疗手段的文章,我们收集到一共25篇文章[161,301,374,382,384,385,387,388,398,399,474,514-520,946,961,963] ,其中西方文章16篇,中国文章15 篇(附表19a)。

我们发现西方研究中每周三次或三次以上治疗而有虚拟对照组的研究多是用激光或TENS治疗,而用假激光或假TENS作为对照(当然是非刺入性虚拟对照),用针刺的很少。而中国针刺中含有虚拟对照组的研究中,虚拟组多是用刺入性针刺。如果我们将其中虚拟对照组分为刺入性和非刺入性,将针刺治疗和激光、TENS治疗分别开,得到图20a

 

Placebo.Fig.20a

Fig. 20a. n = experiment groups.  

 

20a 显示:每周三次或三次以上的针刺(或激光,或TENS)治疗时,虚拟对照组的疗效只有大约20%。而且刺入性对照组(多来自于中国组),和非刺入性对照组(多来自于西方组),疗效基本一样。

如果將西方的虛擬對照組,針刺組(多為TENS,激光等),和中國組的虛擬對照組,針刺組比較,可得出圖20b. 中国组的针刺(針刺為主)和西方组針刺(激光及TENS為主)疗效都远远高于虚拟对照组(图20b)。  

Placebo.Fig.20b

Fig. 20b. n = published articles. Acup (China): include electric acupuncture.  

如果我们将治疗组和虚拟对照组中夹杂其他疗法的文章(6) 也加以总结,可得附表 19b ,图20c.

 

Placebo.Fig.20c

Fig. 20c. n = number of published articles. Others: High pressure oxygen, rehabilitation therapies, exercise, auricular acupressure, physiotherapy, or medicine.  

 

可见,就算针刺组和虚拟对照组中还夹杂有其他疗法,针刺组疗效也是明显高于虚拟对照组。和图20a 20b 的疗效几乎完全一样.进一步说明高频次针刺治疗时,心理暗示作用并不随着治疗频次和次数增加而增加。

当我们将高频次针刺时,疗效以总有效率为疗效指标的文章[521-523] 加以总结,得到附表19c 和图20d.

Placebo.20d

Fig. 20d. n = published articles
 

可见,高频次针刺时,针刺组的总有效率也比虚拟对照组的明显高。

如果我们收集以二元指标为疗效指标的文章,比如说每周治疗三次或更多次以治疗化疗后的口干发生率 ,恶心呕吐发生率,针刺治疗组比虚拟对照组能显著降低恶心呕吐发生率或发生次数。

可见,无论疗效以何种指标表示,针刺组都比虚拟对照组明显高。提示前面讨论过的西方针刺组(图1,2,5)针刺组和虚拟对照组差别不大的原因一方面是虚拟对照组偏高而另外一方面是针刺组偏低的结果。也就是说,中国组疗效高,至少是由于中国学者采用的是高频次治疗的原因,使得虚拟对照组影响力下降而治疗组疗效更高.

中国针刺采用刺入性虚拟对照组也许反应了他们对于针刺治疗的自信,他们不相信虚拟针刺的疗效能和真实针刺一样。

这些高频次治疗的文章中有两类频次:每周治疗3次(即隔日一次)和每周治疗5次(即每天一次)。这两种频次治疗之间对疗效有无影响, 即每天一次是否比隔天一次效果更好?

Placebo.Fig.20e

Fig.20e. n = experiment groups.
 

 

20e显示对于TENS和电针治疗,每天一次的疗效比隔天一次高,而针刺没有明显差别。针刺治疗效果没有差别的原因也许正是由于针刺特别依赖个人技术能力,这里比较的是不同的文章,参试针灸师不是同一个人,技术能力不同,而且所比较的疾病种类也明显不同(附表 19a,19b )。

 

4.2. 手法针刺,电针和TENS比较

比较针刺与TENS有几种不同方式,其意义也不尽相同:针刺和理疗式TENS(电极不刺激穴位);针刺和针刺式TENS(电极作用于穴位);电针和理疗式TENS;电针和针刺式TENS在这些比较组中,电针刺激量相对恒定,可以作为参照系。

电针治疗需要刺激穴位,而TENS可以刺激穴位或仅仅刺激疼痛局部神经肌肉和痛点本身等。针刺式TENS疗效也许比电针高,也许比电针低,也取决于所治疗的疾病,对于神经肌肉性疼痛,也许TENS(针刺式或理疗式TENS)会达到电针的疗效,而对于诸如失眠,焦虑,潮热盗汗等内分泌紊乱性疾病等,理疗式TENS恐怕无能为力。

无论那种比较,都应该按照每周超过三次治疗的频次比较,最好比较每天治疗一次时的疗效,否则,所比较的两组都有可能达不到最大治疗效果(20e),所比较的结果之可信度就不大。所有这类比较多出现在中国的文章中,是中国文章中比较普遍的针灸科研文章。在比较电针和TENS时,还需要注意这两组是否都采用了最佳电刺激频率,因为频率不同疗效不同,不同疾病所需要的刺激频率也未必相同。这种比较也必须是比较治疗相同疾病,毕竟就目前知识,电针和TENS的治疗疾病谱未必相同,即有些疾病针刺可以治疗,而某些疾病TENS(如果不刺激穴位)未必就能治疗。

由于这个原因,我们不得不将一些资料从我们的资料中排除,比如说低治疗频度时的比较性研究如Itoh K (2009) Grant DJ(1999。二者皆是比较针刺和TENS(非穴位TENS),前者针刺每周一次,后者为针刺每周两次(而TENS却是每天一次)。Tsukayama, H (2002)[524] 文章为比较电针与TENS(穴位TENS,但是电针组混杂有皮内针,所以结果不符合我们这里的比较要求。陈培康 (1996)[525]文章也是如此,其比较电针和TENS,而电针组含有拔罐疗法,所以也难以作电针和TENS之间的比较。

4.2.1.手法针刺对比电针

手法针刺和电针相比,针刺疗效也许会比电针高,也许比电针低。取决于所治疗的疾病,如治疗急性(腰,项,四肢)肌肉扭伤等手法针刺疗效会比电针高而且简单。而慢性疼痛,特别是肌肉萎缩性疾病,如中风后遗症等的治疗,电针疗效多比手法针刺高,特别是采用的是普通手法针刺而不是特殊手法针刺时是如此 (图1,2,3,4,5,6,14)。

电针针刺和手法针刺的比较好比自动炒菜机和厨师之间的比较。自动炒菜机炒出来的菜比不会炒菜的人炒出来的菜可口,却怎么也不会比一流厨师炒出来的菜更可口。

4.2.2.电针对比TENS

王泽显(2009)[526]70例老年性坐骨神经痛病人采用电针治疗(2/50 Hz),另外69例采用TENS(痛点刺激,2/50 Hz,即理疗式TENS),都是每天治疗一次,10次为一个疗程。结果是,电针组疼痛减轻率为 50.1%,而TENS组为 34.5%,为显著性差别。这个例子提示,电针和西方理疗式TENS治疗比较,中国电针疗效较高,但是这需要更多研究证明。

4.2.3. 针刺式 TENS 对比理疗式 TENS

如果我们要比较將 TENS 用于针刺式治疗(即电刺激穴位)或用于理疗式治疗(即仅电刺激肌肉痛点,而不是刺激穴位等)的疗效,���须考虑刺激的频次需要一致。当 TENS 按照针刺要求刺激穴位治疗疾病, 和將 TENS 按照理疗方式治疗疾病(图18e,每天治疗一次(每周5次)的效果都比隔天一次(一周3次)的疗效高(图20e.

TENS治疗慢性膝关节炎,每天一次(每周5次治疗时),按照理疗方式治疗(不刺激穴位,资料来自附表18a),关节疼痛下降49.2%±21%n=5.按照针刺方式刺激穴位治疗(刺激穴位,资料来自附表19a),则关节疼痛下降率为50.21±16% (n=3).

TENS治疗慢性腰痛,每天一次(每周5次治疗时),按照理疗方式治疗(不刺激穴位,资料来自附表18a ),关节疼痛下降53.2%±18%n=5.按照针刺方式刺激穴位治疗(刺激穴位,资料来自附表19a),则关节疼痛下降率为50.0% (n=1). 提示无论治疗慢性膝关节炎还是慢性腰痛,不管TENS刺激穴位还是仅仅刺激局部神经肌肉和痛点,疗效基本一样。

由于50%左右的疗效也是电针治疗的最高疗效(图20e,也许我们可以说对于治疗神经慢性腰痛和膝关节痛,TENS完全可以是不错的治疗选择,因为病人自己就可以在家使用。但是这并不能证明不刺激穴位也能治疗疾病,因为电刺激局部神经肌肉痛点也同样刺激了痛点局部和周围的穴位,相对于针刺治疗过程中的局部选穴法。

我们没有关于比较针刺式TENS和理疗式 TENS 治疗失眠,焦虑,潮热,盗汗,高血压,等非神经肌肉病变的疗效的文章。

 

小結:

(1). 随着治疗频次增加,虚拟对照组疗效率并不随着增加,但是针刺,电针,TENS和激光治疗的疗效随之增加。所以,对比不同治疗方法的疗效是,不仅要考虑保持各种研究条件的一致性,而且要考虑在较高治疗频次时的对比,如每天一次的治疗频次上的对比。

(2). 高频次针刺时,无论西方资料还是中国资料,都表明虚拟对照组(无论是刺入性还是非刺入性虚拟对照组)的疗效较小,仅达 20% 左右,而针刺组升高到50%,二组间差别非常显著。提示低频次或高频次针刺法是导致针刺组和虚拟对照组之间有无显著性差异的关键因素之一。也就是说,针刺研究中,如果采用高频次针刺,就没有必要过度关注虚拟对照组的采用方式,即便是采用刺入性虚拟对照,将针深刺非治疗的经穴(它穴),或浅刺非经非穴,都不会显著增加虚拟对照组的疗效率。

 

第五节 针灸治疗中要注意的问题

 

针灸临床研究中显现出很多概念上的混乱,包括什么是针刺,如何选择穴位,非穴位是否也有治疗作用,针刺是否需要针感才有治疗作用,应选择多少穴位,如何确定针刺频次,传统针刺的临床疗效到底能达到多少,等等。

 

5.1.什么是针刺疗法

从西方研究针刺的文章看,他们把电针,推拿,指压,穴位按摩,穴位注射,耳压都算作针刺而作归纳分析。这些治疗方法的优与差都归结为针刺的优与差。这是不合理的。针刺疗法是相对于中医的草药,推拿按摩正骨手法,导引气功等疗法,和相对于西医的药物和手术治疗,用针刺入皮肤肌肉后产生治疗作用的治疗手段。电针和温针是针刺治疗的现代发展,而指压,耳压和激光治疗,虽然都作用在穴位上,也只能作为针刺治疗的旁支。这些方法比起传统的用手法行针的针刺,有些效果好些,有些差些。本文的重点是讨论针刺是否有独特的治疗作用,也就是说针刺的效果是否仅仅是安慰剂作用,我们就必须先讨论传统的手法针刺的手法特点,操作要求,和应该有的治疗效果。

5.2.穴位选择

针刺既包括按照经络辩证选择穴位和脏腑辩证选穴的传统针刺,也包括不按照传统辩证选穴的其他针刺方法,比如说各种局部针刺疗法(如耳针,面针,鼻针,舌针,眼针,腕踝针,腹针等),还有各种非传统针刺的针刺疗法(如平衡针法[527-529],董氏奇穴疗法[530] 等),更有以痛点为目标的选穴方法,即阿是穴选穴法;以皮肤局部麻木,肿块,皮疹的为目标的围刺法等(即广义的阿是穴法)

(1). 体针选穴

针刺的选穴的一个原则是基本穴位和辩证选穴相结合。有些疾病,我们也许仅仅选用基本穴位,不怎么考虑辩证选穴,比如针刺治疗昏迷,基本穴位是人中,素髎等穴位。而其他慢性疾病,如慢性偏头痛,更年期综合征的治疗等等,就需要基本穴位加辩证选穴,效果才能更好。如果单用基本穴位疗效不好,就必须加用辩证选穴。辩证选穴分为脏腑辩证和经络辨证两种。针灸治疗中经络辩证最重要。

基本穴位可以是传统经络上的穴位,如腹部疾病选足三里;心慌气短选内关;头面部疾病选合谷等,这些穴位都是基本穴位。也可以是其它方法的穴位,如平衡针法或靳三针法等。

基本穴位也许只是一个穴位,或数个(如靳三针针法中的踝三针,腕三针,头三针等,再如平衡针法中用肩中穴治疗膝痛等)。而辩证选穴也同样可多可少,和要治疗的病种有关。总的来讲,急性病需要的穴位少而慢性病需要的多。

如治疗更年期综合征[110],基本穴位是、关元、气海、中脘、肾俞、合谷、足三里、印堂穴。肝肾阴虚型配太溪、肝俞、百会;心肾不交型配心俞、通里、志室;脾肾阳虚型配脾俞、阴陵泉、三阴交;阴虚肝旺型配照海、太冲、大陵。

而治疗偏头痛,更多的是按照经络辩证,判断头痛的部位属于那条经络,在基础穴位的基础上加相关经络上的更多穴位才能后更好的疗效。比如说如果头痛主要在两侧,就该选少阳经脉穴位。进一步,如果头侧面痛连及上肢疼痛,属于手少阳经头痛,选用少手少阳经脉穴位,如果没有连及上肢,而仅仅下达至肩部,则按照足少阳经脉选穴。如果前头痛,头痛向后项延伸,或伴有腰痛,或腓肠肌僵硬不适,多是太阳头痛。如果头顶痛为主,伴有肝区不适或会阴部疾病,多按照厥阴经脉选穴。还可以按照头痛的时间判断属于哪条经络头痛。比如说如果头痛以清晨为甚,属于少阳头痛。如果下午为甚,则多选阳明经脉;如果夜半头痛,多为厥阴头痛。

我们注意到西方针刺多采用基本穴位而没有中医临床辩证选穴。仅用基本穴位,也会有疗效,但是疗效必然会下降。对所有患有西医范畴诊断的病症的病人持续针刺给定的几个基本穴位治疗,是西医的思维方式。比如说对于西医的所谓更年期综合征,中医仍然需要区别肝肾阴虚,脾肾阳虚,心肾不交等症型分别用穴。这对于西医背景的医生来说是头痛的事情。但就算站在西医角度上治疗感染性疾病,不也得区别细菌性,病毒性,霉菌性感染,而细菌性感染也得区别为革兰氏阳性菌或革兰氏阴性菌而分别给药的吗?

就针灸治疗更年期综合征的潮热盗汗等症状,如果这些症状是由于放疗化疗,或服用雌激素,或由于手术切除子宫卵巢后所导致,单纯采用基本穴位治疗的效果必定不佳。这些情况下,基本穴位加辩证选穴就是非常必要的了。由于这个原因,对于胃肠道功能紊乱(如急慢性胃肠炎)导致的呕吐,单用内关穴位,就可以治疗。而对于放疗化疗后的呕吐,单用内关穴位疗效就不佳,因为在放疗和化疗时,导致呕吐的毒性原因持续存在。而治疗手术后的恶心和呕吐,单用内关穴位,而且只针刺一次,就会有较好的疗效,因为麻醉药物的毒性随着时间延长会不断下降。

传统针刺中穴位的选择也许是患侧的穴位,也可以是健侧(对侧)(左病右治,右病左治);可以是身体上方疾病选身体下方穴位(上病下治),身体下方疾病选身体上方穴位(下病上治);

穴位可以很少,甚至仅仅选用一个穴位(如仅仅用内关穴位治疗呕吐,或落枕单选后溪穴等[529]),也可能多达二十或三十个穴位(如治疗中风后偏瘫等)。

临床上,采用哪种针刺方法和如何行针,取决于针灸医生的个人能力,个性,从师经历等等。比如说针灸师能力强的,大师级别的针灸师,对于同样病人,用针数量就比一般针灸师要少。

医生的个性也影响着针刺方法的采用。对于比较谨慎的医生,他会采用多个穴位浅和轻刺激的针刺法。而个性偏急,治愈心较强,追求快速效果的医生,多容易采用强刺激的针刺,比如说用刺血拔罐和火针一类的治疗。

从师经历同样影响针灸医生的针刺方法。针刺是个人技术很强的技术,就会出现不同的针灸师有不同的手法偏向和特点。从师不同的大师,耳闻目睹大师先辈的临床成功案例,会使得学生也按照同样的方法行针治疗,由此导致针刺治疗的不同门派的存在。

所以,如果我们不知道这就是中医治疗中的因病而异,因人而异,因医生而异的道理,单单咨询了所谓的专家,或参照了教科书或別人的文章,也限定针刺的穴位数量,针刺频次,固执一种针刺方法,就很可能出现失败的结果而得出针刺没有治疗作用的结论。因为大师能仅仅用数个穴位,每周一次治疗就能成功,到我们手上未必能复制出同样的效果。而我们做不到,并不代表针灸大师做不到。

(2). 局部针刺方法(如耳针,面针,鼻针,舌针,眼针,腕踝针,腹针等)的存在和疗效证明人体内全息论的合理性,即人体每个局部都含有全身的信息。这些局部信息和全身信息处于不断地连通,联系和信息的交换过程中。作用于局部的信息会影响全身相应部位的信息,进而能改变全身相关联部位的功能。举例来说,每一边的前臂(局部)就含有全身的信息。也就是说一只前臂就是一个人体。前臂的远端(腕部)代表头部,那么靠肘部就代表脚部。针刺前臂远端腕部一侧的穴位就可以治疗头部疾病,而针刺靠肘部一端的穴位就可以治疗脚部的疾病。同理,一只手掌一根手指,一节手指等,都可以如此理解。

这种全息论的理论能很好地解释为什么这些局部针法也有治疗作用。因为每只耳朵,每只眼睛,鼻子,舌头,面部,腹部,手掌,脚底等局部都含有全身的信息,他们都是全身的缩影。而平衡针法[525],董氏奇穴疗法 和热敏灸疗法[530] 进一步提示:这种全息现象具有多层次的重叠现象。人体就好比一个多彩图,一张图中能判断出不同的物体图形。也好像是多维信息体,一维是二维世界的一部分,而这个二维又是三维或四维体的一部分。彼此独立但又相互关联。

由于这个原因,哪怕这些局部针刺体系和传统针刺体系选用的穴位位置一样,其穴位的治疗目标却大不相同。 比如说体针的穴,腹胀,肠鸣,尿路感染,下肢麻痹,及腹中热,心悲气逆,小腹胀急,小便不利失精厥气上头癫,足踝肿等;而在董氏奇穴疗法,其名地皇肾脏炎、四肢浮肿、糖尿病、淋病、阳萎、早泄、遗精、滑精、梦遗、蛋白尿、小便出血、子宫瘤、月经不调、肾亏之腰痛。再比如说阴陵泉,漏谷和三阴交都是脾经穴位,在传统针灸主要治疗消化道疾病,而在董氏奇穴被称为天皇,地皇和人皇,主要治疗泌尿生殖系统疾病。

传统针刺的针刺点多数在经络线上。但是不断有新的,并不处在经络走行线上的所谓经外奇穴被发现和确定。由于这个原因,很难说将针刺入传统穴位旁边的所谓非经穴位就不是已知和未知的经外奇穴。

5.3.穴位作用的特异性和普遍性

针刺穴位的作用有普遍性和特异性的特点。一个穴位所具有的治疗作用,周围临近穴位也会有相似的作用[531]。这些邻近的穴位可以是位于同一条经络上,也可以分属不同的经络。比如说,足阳明胃经的足三里,上巨虚可以治疗腹痛,腹胀,这些穴位位于膝关节下方外侧。而位于膝关节下方内侧,足太阴脾经上的阴陵泉,地机穴位,也可以治疗腹痛和腹胀。

但是,穴位的作用也具有特异性。有研究表明[534]针刺家兔的水沟穴位能提高失血性休克家兔的血压,而针刺足三里,关元和内关穴却不能提高血压。

针刺素髎为主的穴位治疗重型颅脑损伤昏迷[535],促醒效果比针刺人中穴位为主的疗法明显高。而素髎和人中穴既相邻近也同属督脉经络。

 

5.4.针感

针刺治疗需要病人在被扎刺的部位感到某种类似于酸麻胀或微困的感觉。这种感觉被称之为“针感”。出现了针感的针刺叫作“得气”。

针感有三种。一种是我们常说的针下酸麻胀痛的感觉。凡是学过针灸的人都知道这是针刺治疗所需要的。除了极度虚弱的病人,或某些特殊人群,对一般人来说,这种针感并不难诱发出来。这类针感可以被称为局部针感, 也叫“得气”。

我们也注意到国外绝大多数针刺研究的文章中都提到了针灸时出现了针感,但是我们很难判断作者是不是对所有的和绝大多数穴位都做到了诱发针感的结果。我们的怀疑来自于单盲或双盲的实验设计:如果不希望病人,也不希望针灸师知道对那个病人作真实的针刺治疗,没有病人的反馈,针灸师如何知道针下是得气还是没有得气?

第二种针感是针下的针感向病位处传导。由于这种传导多沿着传统经络走向传导,所以也叫循经感传。出现这种循经感传时的疗效会很高。诱发这种循经感传是针灸大师的目标。也就是说诱导出循经感传是针刺疗法高效的关键[536]。比如说,在大椎穴行针治疗右侧肩周炎,我们会在大椎穴得气后,将针尖偏向右侧肩关节部位,继续行针,以使这种局部针感向右肩关节传导。临床上一再表明,这种传导越远,治疗效果越好。针灸大师的能力就表现在有能力诱发这种远距离传导的针感。正由于这种远距离针感的高疗效,针灸大师们不必用很多穴位,也不必针刺很多次也会有非常好的疗效。我们可以将这类针感称为传导性针感或循经传导。

第三种针感是在局部针刺时,病人会在远处有某种异常的感觉,如麻麻刺刺的感觉等。有这种感觉的人,针刺治疗效果也很好。

尽管我们认为得气与否和临床疗效密切相关,但是这方面的研究却非常困难。主要的原因首先是对于得气程度的定量。如果不能对得气的感觉作出定量,所得的研究结果就很难作比较[537]

要了解不同针刺手法对于疗效的影响[538-560],查看附表 20a

 

5.5.循经感传

第一种局部得气的针感一般不难导引出来,但是第二种针感就要靠个人技术。针灸师的治疗能力最主要的就体现在能否诱导出能循经传导的针感。大师会在不同的穴位采用不同的针刺手法,包括进针方向,深度,捻转或提插针的幅度和频次,持续行针达一分钟或更长时间,采用促使传导的手法(如缓慢进针法[561,562]飞经走气针法[563],短程接力刺激[564,565],接气通经法[566],滞针法,移疼住痛移疼法[567],或双手行针[568]等)。如果这种针感能达到病位,治疗效果会非常好[569-573]大多数针麻临床观察也表明[574],感传直达手术区的患者,针麻镇痛效果均比较好,这种镇痛效应与手术的部位和病种无关。

目前发现[575]:感传路线多与古典经络主干循行基本相符但不同个体经脉线段常发生偏离感传性质多种多样以酸麻为主的混合性感觉循经传导为主少数可出现流水蚁行热感等感传速度远较周围神经传导速度为慢感传宽度因人而异多数感传路线为一条带而非线带的宽窄也有差异感传深度因机体不同而不同感传方向多与经脉循行方向一致由刺激穴位不同传导分单向和双向感传可受外界影响而停滞感传可引起相关脏腑的内脏效应传统循经感传有力地证明了经络的实质存在现代关于经络的相关研究也取得了很大的进展但同时传统循经感传仍存在诸多疑问尚未解答

97例青少年近视患者采用针刺治疗时发现[576]发现感传显著程度随着激发次数的增加而增加; 受试者低年龄段的感传效果优于高年龄段;单纯麻的针感比酸痛的复合针感的感传效果佳; 远部加局部取穴的感传显著程度优于单纯远部取穴。说明青少年循经感传显著程度与针刺激发次数年龄针感性质远近配穴因素密切相关。

循经感传现象的出现率和病人体质和人种有关。疾病状态下的针刺诱发的感传比健康状态时低[577],而温热诱导的感传率却是疾病时高[587]。有报道中国人循经感传出现率为12 – 24%[578]。 日本人感传出现率为4%[579]。奠桑比克人为81.8%[580]几内亚人为30%[581]我们不知道西方人这种体质比例有多少。

我们发现,如果在病人背部穴位针刺,针眼周围皮肤有较大红晕者(直径0.5厘米或更大),针灸治疗的效果也好。这就是说,有些病人对针刺的反应好,有些就差。这是临床观察的经验。也就是说,针灸的治疗效果和病人的体质有关。我们用中医草药治疗时注意到,如果病人已经长期使用激素治疗(包括胰岛素),或激素穴位封闭治疗(如治疗关节炎等),草药的疗效会比一般人差。至于激素治疗对于针刺的疗效的影响,以及对于针眼周围红晕程度和循经感传的出现率之间是否有直接关系尚不明了。

有针感的针治疗效果好,初学者会增加针刺数量来弥补得气的不足。还有一些针刺门派会讲究用倒马针,排针,或用连针代替得气(比如董氏奇穴疗法)。还可以用电针,或温针灸[582](将小艾炷插在针柄,将艾炷点燃以提高针的温度),电热针,或直接用火针(将针刺针烧红后快速刺入穴位,或将针刺入穴位后用火将针柄烧红)。也有用滞针法[583],或扬刺法,即用数根针斜扎在要治疗的痛区周围等等。这些都是加强针刺效果的方法。如果疗效还不理想,还会增加针刺频次,采用每天针刺的方法,甚至每天两次等。

但是,有专门的研究表明,这些促使得气和增强穴位刺激量的治疗效果未必和手法促使循经传导导致的治疗效果一样。中国传统针灸靠的不是用电刺激,而是手法刺激,而治疗效果比我们一般针灸师要高得多。

有针感的针治疗效果好,并不是说没有针感就没有疗效。腕踝针,腹针疗法[584],皮下浅刺法[585]就要求避免这些所谓的针感,但是,腕踝针和皮下浅刺针的针在皮下和筋膜之间,并不深入肌肉层。这是不同的针刺体系。显然,中国针灸要求的要么是非常强的针感,最好是循经传导,要么是完全没有针感的方法。临床上采用那种方法,就得按照该法的要求,要么强调针感和循经感传,要么完全没有针感。否则,疗效必然不高。

 

5.6.穴位的准确性

中国针灸讲究的是针灸的最高疗效,也就是说用最少的针,用最少的治疗次数就能将病情控制。要达到这一点,不注重穴位的准确位置则疗效不高[65,550,586]

另外,针刺在穴位容易有针感,而偏离穴位则出现针感的可能性要低,但是并不是说在偏离穴位出针刺就完全没有针感和不出现循经感传,只是和传统穴位相比,偏离经络的穴位导致的循经感传的强度以及传导的距离都明显减弱[587],当然疗效也就不高。

传统的针灸经络只是标明了经络的主干,而其一级分支,二级分支的分布并没有被标出来。这种经络的分支被称为是络脉,针灸学上早有注明。还有,教科书上介绍的经络除了带脉以外都是纵行。而现在的研究发现人体上还有许多横行分布的经脉[588]。这些纵向和横向的经络不仅仅构成平面的网状经络结构,也由于经络有深浅而构成立体的网状结构。

如此,在虚拟针刺组中将针刺入传统穴位旁边的皮肤就很有可能也刺激到经络的分支结构,或横行的经脉,或属于其他针灸体系的穴位而出现治疗效果。在这一点上,我们说将针刺入皮肤就有可能有治疗效果,只不过这种治疗作用有多大而已。中国针刺从来就没有说只有将针刺入穴位才有疗效,而是强调刺入穴位疗效才会更高。

穴位的位置不仅会因人而有一定的变异,而同一人不同季节也有深浅之分。所以针刺的深度要求夏天浅而冬天深,顺应气在人体内的浅深变异。所以穴位的位置是变异的,动态的。如此,就难免说将针扎在所谓的正常穴位旁边的皮肤就不是当下的穴位位置。

进一步讲,腧穴具有静息状态和热敏状态[530,589]。疾病状态时,热敏态穴位的数量和出现率增高。在这些热敏穴位上行艾灸,能更容易诱发循经感传而疗效比传统艾灸疗法更高。而这些热敏点却不见得一定处于传统的穴位位置上,也不一定一直存在。随着疾病状态的改变,其位置也会改变。这说明这些热敏点属于动态状态,也说明人体表和疾病状态相关联的点(或片)并不是仅仅在针灸课本上所标注的那些点。

 

5.7.穴位的体表投影面积

讲穴位的体表面积指的是在以穴位为中心,体表多大范围的面积内扎针也会有效。这里有两层意思,一是在皮肤上以穴位为中心多大的范围;二是在皮下以穴位多大的范围。前者牵扯到针刺入穴位周围是否有疗效,后者指的是针进入皮肤后所涉及的皮下面积。

一般认为针刺入穴位,疗效最高,而刺入穴位周围皮肤,疗效会随离穴位中心的距离而衰减;但是这种衰减程度对于旁开的方向而会有所不同:向着经络走向的两个方向,衰减的少,而旁开向其它经络方向,则衰减的多。但是如果相邻经络上邻近的穴位也有类似的治疗作用,则即使朝向邻经,也有可能疗效衰减不多,特别是这分属两条经络上的相邻两个穴位距离较近的情况下是如此。比如足三里和阴陵泉都可用来治疗腰骶部疼痛。如果将针扎在这两个穴位的中间,也会有治疗腰骶疼痛的效果。

临床上,如果有些穴位的定位不太准确,其整体疗效可以由其它穴位补偿,或由于使用较多数量的穴位,或采用电针,温针等方法加强刺激,都会补偿某个或某些穴位不准确的问题。

由于临床上我们也会在将针或垂直刺入皮肤后,将针尖刺向皮下组织的周围方向,比如蛟龙探穴针法和奴滞针法,腕踝针法等。所以,并不是说针刺就只有针刺垂直下方1-2 毫米的皮肤,皮下组织和肌肉层才有治疗效果。针刺刺激的范围有时候会很大,很深,如透针疗法等。

 

5.8.补泻手法

针刺的行针手法对于疗效非常重要[590]。手法包括进针的快慢,针的进入方向,提插或捻转或弹拨针体的方法,按照呼吸节律进针或出针的呼吸迎随补泻方法,行针时间的长短,出针的方式等等。目的是造成对于具体穴位的补或泻的作用,进而造成对于整个机体补或泻的影响而达到治疗作用[591]

补泻手法可达十余种之多,而各种补泻手法还可以结合使用,或补法中夹杂泻法,而泻法中夹杂补法。可见针法内容及其多样。有观点认为,这些不同的补泻手法大致可以归纳为用针力度向里为补,而用针力度向外为泻[592]

人体试验[593]和动物试验[594]都一再表明,不同的补泻手法对机体的生理机能的影响是很不同的,我们必须注重针刺的补或泻的手法操作。另外还需要指出的是,补泻效应取决于机体的机能状态, 人体的机能状态是产生针刺补泻效果的决定因素, 而补泻手法只是一种外在的因素[589,595]。对于虚证患者, 无论用什么手法针刺后产生的效应总是偏补, 但不同手法之间有一定差异, 其中补法最好; 对于实证患者, 针刺后产生的效应总是偏泻, 其中以泻法最好[596][597]

注重补泻手法的疗效比不注重补泻的针刺疗效高[598-600],甚至比电针还要高[601602]。不讲究这些,单单将针刺入皮肤,出现一定程度的酸麻胀困的感觉就停止行针这样的针刺也有一定的治疗作用,但是,这种治疗作用是低水平的。这也正是诸多西方临床针刺一再证明了的结果。中国针刺追求的效果远不止这种水平。

 

5.9.针刺深浅

传统体针中,不同的部位进针深浅不一。皮下肌肉厚的地方进针多深一些,而皮下肌肉浅的地方,如手脚和面部,进针就浅一些。有些穴位多为斜刺而不是垂直进针。这在中医针灸古籍中早有记载。这些是针刺的常识,说明浅刺激也有治疗作用。进一步讲,有些特殊的针刺方法,比如腕踝针[603-607] 和浮针[608-614],本身就讲究皮下浅刺。还有,日本就存在一种以浅刺为主的针灸流派。还有研究表明选用局部穴位时,针刺刺激轻即可,而选用远端穴位时,针刺刺激就需要重。正由于此用浅刺激作为对照组在中国针灸界[615]根本就不能被接受。

 

5.10.穴位数量

针灸学教材中一般只介绍某穴位,某经络有如何如何的治疗功效,一般不规定每种疾病该用多少穴位治疗。这是因为中医讲究治疗的方式方法需要因人而异,因病而异。举例来说,就算是一般针灸师都知道内关穴位(P6)可以用来治疗呕吐,但是呕吐的原因各式各样,有由于饮食不洁导致的呕吐,晕车晕船所致的呕吐,妊娠性呕吐,化疗后呕吐和手术后呕吐,药物反应性呕吐等等。

对于急性呕吐或晕车晕船导致, 或手术后的恶心呕吐,或急性胃肠性恶心呕吐,也许仅仅用内关穴[278,284,996],或内关加其它一到两个穴位[616]就可以减轻或消除恶心呕吐。但是对于��娠性,或化疗导致的恶心呕吐,单靠一个穴位就未必能解决问题,因为导致恶心呕吐的原因持续存在。对于妊娠性呕吐,体内激素变化持续存在,单用一个内关穴位就未必能解决问题。对于放疗化疗导致的呕吐,由于病人处于高毒性化疗和放疗的损伤,机体处于中毒性伤害(化疗为化学性伤害而放疗为放射性物理性伤害),如果放疗和化疗的毒性不消除,单一用内关穴位的疗效不会好。这就不难理解为什么单选一个穴位治疗妊娠性或化疗后的恶心呕吐,常常得出针刺仅仅有短时疗效而没有长期疗[284,614,993,994],因为这些文章的作者以为一个内关穴位就能包治所以类型的呕吐,而没有选用其它穴位治疗导致恶心呕吐的原因。更有盛者为仅仅取内关穴,针刺一次就想看针刺治疗放化疗导致的呕吐,也太抬高针灸的治疗能力了。对于这种放疗和化疗时,机体处于高度中毒状态下的呕吐,采用治疗效果明摆着比针刺低的指压或腕部按压装置按压一个穴位,而且是让病人回家自己按压穴位,其疗效不佳并不超出我们的意料。

马玉侠34例原发性痛经病人性针刺治疗。单用一个穴位(十七椎穴),每个月经周期连续三天,重复三个月经周期。治疗后痛经程度下降70%VAS值从68.75下降到21.42)。这个例子也表明单穴也会有很好的疗效。

但是,对于针刺一次就想观察一次性针刺能否减少手术后伤口水肿程度(Saarto EE 2010[i],就多少属于研究者的好奇,而不是验证中国针灸的能力了。如果中国针灸师作这个试验,不可能只针刺一次。



[i] Saarto EEHielm-Björkman AKHette KKuusela EKBrandão CVLuna SP. Effect of a single acupuncture treatment on surgical wound healing in dogs: a randomized, single blinded, controlled pilot study. Acta Vet Scand. 2010 Oct 15;52:57. doi: 10.1186/1751-0147-52-57.

 

另外一个例子可以用来说明穴位数量的选择因病而异是用针刺治疗急性扭伤,落枕,或针刺本身导致的疼痛[615]。在这些试验和临床治疗过程中,一个穴位就可以解决问题。临床上这样的例子非常多。而慢性颈椎病,慢性腰痛,慢性关节炎等,特别是中风后遗症,持续性植物人状态等,势必需要更多的治疗穴位和重复多次治疗才能见效。

究竟每种疾病需要那些穴位和多少穴位,并不完全取决于西医的诊断,更重要的取决于中医对病情的判断。比如说关节炎的治疗,我们不仅要知道那些穴位常用来治疗关节炎,还需要知道这个具体的病人的身体状况,是健壮还是非常虚弱。如果病人本身就已经很虚弱,他肯定耐受不了非常强的穴位刺激和非常多的穴位的刺激,治疗必须逐渐进行,根据病人的体质能力逐渐增加针刺的刺激强度(每个穴位的刺激和所有穴位的总刺激量),而且还会采用补气或补血,或补阳,或补阴的穴位刺激。还有,临床上常有些病人不能���受某些穴位,如脚背上的太冲穴,但是可以耐受身体上其它穴位。这时,我们常可以不选用太冲穴而改用其它穴位。如果我们因为太冲穴是本次治疗的基本穴位和主要穴位而坚持用太冲穴,势必或导致病人的不满和抵触情绪,甚至造成病人退出治疗。所以,对所有病人,不管病人的体质状态和对针刺刺激的耐受能力,千篇一律地进行死板固定的针刺方法,是西方学者的行为,不是中国针灸医生的行为。也就是说我们针灸医生面对的是活生生的人,而不能是实验室的豚鼠。我们需要知道每次针刺后病人的感受,从而调整下次的治疗用穴用针方法,不能一成不变。如果我们毫不考虑病人的感受,限制医生和病人的病情甚至情感的交流(即所谓的单盲或双盲对照试验),对于病人来说,他会不会觉得他被当成实验室的豚鼠了?如果我们被别人这样对待和处理,我们自己会有什么样的感受?

 

5.11.行针时间长短

确定了穴位和该采用的行针手法该补该泻,就要考虑行针的时间长短。行针必须持续一定的时间,达到一定的刺激量,最好达到循经传导传导到疾病所在部位为最佳目标。如果达不到,就要考虑留针一定的时间来催气,或用电针,温针,或电温针等,或其它诸多方法来增加刺激量。

行针时间可以是数十秒,一分钟,两分钟[619,620]1—3 分钟[621],或3-5 分钟[570,622]

有研究[623] 指出,治疗脑梗死恢复期患者,行针30秒的疗效远远高于得气后即停止行针的针刺方法。

许多西方针灸文章都报道了进针后追求过得气。得气后即停止了手法操作,仅将针留在穴位20-30 分钟,没有描述和记录得气后是否持续行针以及行针多长时间。得气后是否持续行针对于疗效影响也非常大。针刺治疗需要得气后持续行针一定的时间以增强得气的强度,或追求气的循经传导而达最大单针治疗效果。

 

5.12.留针时间

国内国外的文章中,绝大多数报道采用的是留针30分钟,次为20分钟。有些针刺疗法讲究留针时间长一些,有些不讲究留针。

柳春梅[624] 报道针刺治疗原发性痛经30例,针刺组针刺镇痛效应从针刺10 min 时开始显现,镇痛效应随留针时间的延长而递增(P0.05);留针30 min 组疗效明显优于留针20 min

何扬子 (1999)治疗脑中风后遗症[625],留针60分钟和30分钟的疗效明显高于留针 20 分钟。

对于留针时间和疗效的关系,中国针灸师已经作了大量研究对比工作(附表20b )。目前总的结果是,留针时间和疾病种类相关。

(1). 脑中风后遗症:60分钟比40分钟和20分钟疗效高[626]

(2). 急性脑梗塞:12小时疗效高于15分钟[627]

(3). 颈性眩晕:60分钟疗效高于45分钟和30分钟[628]

(4). 三叉神经痛:1.5小时到3小时疗效高于30分钟[629]

(5). 顽固性面痛:6090分钟疗效高于30分钟[630]

(6). 原发性痛经:30分钟高于20分钟[631]

(7). 急性踝关节软组织损伤:20-40分钟疗效高于5分钟或60分钟[632]

(8). 慢性踝关节软组织损伤:60分钟疗效高于5-40分钟[630]

(9). 腰椎间盘突出症:45分钟疗效高于30分钟和15分钟[633]

(10). 顽固性呃逆60分钟疗效高于30分钟[634]

(11). 椎-基底动脉供血不足性眩晕:4小时疗效高于30分钟[635]

对于以上病症,长时间留针比短时间留针的疗效高。但是每种病症都有最佳留针时间。凡事都有例外,下面情况下短时间留针比长时间留针疗效高:

(1).单纯面神经麻痹:10分钟高于40分钟[636]20分钟高于10分钟和40分钟[637]

(2).电针治疗三叉神经痛: 20-30分钟疗效高于2-3小时[638]10分钟高于30分钟[639]

(3).急性发热性疾病降温:不留针之疗效已经达到59.6%[640]

尽管依据以上资料尚无法总结出所有疾病的最佳留针时间,因为一旦治疗手法有所改变,比如单纯手法治疗三叉神经痛,1.5小时到3小时疗效高于30分钟[627],而一旦采用电针疗法,则留针10-30分钟疗效反而高于长时间留针[636,637 ]。对于具体疾病,作针刺治疗临床试验时,有必要参考已经发表的文章,特别是中国的文章,或研究者自己需要验证在自己针刺治疗手法和条件下的最佳留针时间。

 

5.13.针刺频次

从上面收集的资料看出,中国学者文章中针刺治疗方法和西方学者的方法有诸多不同。其中最突出的是中国文章中针刺的平均刺激量和总刺激量都比西方文章中的高很多。

针刺治疗效果不仅和每针刺激量,每次刺激量相关,也和治疗频次密切相关,即与第一周期刺激量和总刺激量密切相关。

针灸治疗慢性疼痛中我们发现,第一次治疗后的效果在24小时后会有所消退。因此,我们要求病人第二天就接着第二次针刺治疗。这第二次针灸后的治疗效果就会保持3-4天之久。

临床上,我们对于急性疼痛,如急性落枕,急性腰扭伤,急性踝关节扭伤等,可以说针刺1-2次都可以达到完全消除疼痛,但是对于慢性和多次发作的疼痛,如慢性肩周炎,慢性腰痛,慢性坐骨神经痛,慢性膝关节炎,慢性偏头痛等,都需要先集中强化针刺治疗,即每天一次,每次60分钟 (每个穴位留针30分钟左右),一般需要2-3次后,疼痛多降低到20%-30% 程度。然后才转为每2-3天一次,直到疼痛完全消失(多需要另外2-3次),再然后每周1次共2-3次。之后转为维持治疗,每月一次,如果疼痛极轻微,或基本上没有疼痛,变为2-3个月后再1次。如此,基本上能达到治愈,停止治疗。全部治疗基本上需要10次左右。治疗期间建议病人不参加剧烈活动,不得用冷敷,也基本上停用任何止痛药物,而病人也基本上不再因为疼痛而继续看家庭医生。

的确,也有人比较过是否每周针刺两次和每周五次的疗效。比如说 Yuan J[641] 等人的报告,他们比较了慢性腰痛病人每周针刺两次,共五周,和每周针刺五次,共两周的疗效。结果是二组间没有明显差异。

然而,更多研究并不认同这个结果。

由于针刺也需要达到一定的刺激量才会有治疗效果,特别是用针灸戒烟治疗时,我们要求每天针刺,每次60分钟(每个穴位20-30分钟),共7-10天。如此,病人的吸烟率可以从每天20支以上降低到每天0-1支。这样的效果非常常见,这样90%以上病人都会达到完全戒断。否则,如果每周针刺一次,每次同样的穴位和同样的时间和手法,也是710次治疗(即7-10周)之后,吸烟率变化不会很大。所以我们说有些文章中的戒烟效果不尽人意,原因是其治疗量根本不足。

Meng Zh等人报告说当针刺频次增加,比如说每周三次,连续六周,能明显减少癌症病人化疗后出现的口腔干燥症的发病率和减轻其症状.在这个报告中,化疗结束一个月后,针刺组出现口腔干燥症的病人为25%,而虚拟针刺组高达90%。

Streitberger K(2003) 治疗乳腺癌化疗后呕吐,针刺每天一次共两天,针刺组的呕吐率和非刺入性虚拟针刺组的呕吐率分别为61% 64%, 二者无明显差别。而 Shen J (2000) 等人增加针刺频次,每天针刺一次,共5天,及加用电针刺激,治疗乳腺癌化疗后的呕吐,针刺组的效果(呕吐天数:5天)明显高于刺入性虚拟针刺组(10天)和无针刺对照组(15天)。

Vincent A[643] 等人报告用针刺治疗潮热,每两周一次,达五周,潮热下降程度在针刺组和刺入性对照组没有显著差异。而在另外一篇文章中,Huang MI[644] 等人用针刺治疗,前两周每周两次,后五周每周一次,七周后针刺组潮热下降程度明显高于虚拟对照组。

Ceccherelli F[645] 等人更进一步报告说,每周五次针刺治疗,慢性腰痛的有效率为68.7%, 而每周十次治疗,则有效率为86.7%

中国研究者对于这种针刺频次对于疗效的影响作了更多的研究。

齐宇[646] 等人已经注意到西方针刺的低频次针刺法和低治疗有效率之间的可能的相关关系。他们对33例中风患者行每周五次针刺,32例中风患者行每周两次针刺治疗,另外30例病人按照西医常规治疗。共治疗3周,三个月后检查疗效。以Barthel为指标,每周五次治疗的症状改善率为70.5%,每周两次针刺组31.5%,而西医组仅为26.1%.

李丹 [616] 治疗轻度认知障碍患者30例,发现每天针刺一次,每周五天,连续三周的疗效高于每周三次,连续五周的针刺。

徐振华(2006[647] 探讨不同刺激量针刺对脑缺血后患者功能恢复的影响方法67例缺血性中风患者随机分为每日针刺2次组(35)和每日针刺l次组(32), Fugl-Meyer 评价法评定患者瘫痪侧上下肢运动功能,Barthel指数ADL分级法评定日常生活能力结果:治疗 l 疗程后 2 fugl-Meyer 运动功能评分和生活能力(ADL>均较治疗前有明显提高(P<0.0l),治疗2疗程后2 fugl-Meyer 运动功能评分和ADL均较治疗l 疗程有显著提高(P<0.0l). 治疗2 组在2个时间点的效果均优于治疗l (P<0.05). 结论: 颖三针"针法是治疗脑缺血的有效针刺方法,在一定的时间內提高每日的针刺量~延长针刺治疗的疗程能明显提高疗效

有研究表明[648],针刺治疗的半衰期为 3-6 小时。所以,要增加针刺刺激量,有必要缩短每次针刺的间隔时间。支持这一观点的是邢艳丽(1993)研究[649]。其研究结果表明治疗脑中风后遗症,每天针刺三次的疗效比每天一次的疗效高。焦阳[650]也报告针刺治疗脑中风后遗症,每天针刺两次,留针30分钟的疗效高于每天一次但留针6小时。提示针刺频次比长时间留针更重要。

张秉芬[651]认为,针刺治疗须有一定的间隔时间,少数急性病症如急性咽喉炎,急性结膜炎,急性单纯性阑尾炎等急性炎症可每日2~3次,慢性病症每日1次,7次为一疗程。每一疗程间停治2~3天,观察其疗效变化再决定续治计划。该作者在临床中观察到有些慢性病如中风半身不遂、面瘫等,往往在治疗期间疗效不明显,但间隔期间疗效就明显表现出来。病症经过治疗后,症状消失而痊愈,但为防止复发,必须继续治疗3~7天,以达到巩固疗效的目的.

一方面,针刺间隔时间与疗效密切相关,治疗间隔时间短会提高疗效,但是另一方面,临